南三陸町教育・保育施設等利用児童世帯状況届出書 平成 南三陸町長 佐 藤 仁 年 月 日 様 保護者 住 所： 氏 名： 連絡先： ㊞ 利用施設 児童氏名 生年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 世帯の状況（利用児童を含む、生計を一にする兄弟姉妹の状況について記入） 氏名 ※ 生年月日 年齢 住所 勤務先・学校・ 保育所等名称 生計関係 平成 年 月 日 一・別 平成 年 月 日 一・別 平成 年 月 日 一・別 平成 年 月 日 一・別 平成 年 月 日 一・別 平成 年 月 日 一・別 多子計算の対象となる者は、保護者が現に監護する未成年者及び未成年のときに 保護者等が監護していた成年であって、生計を一にしている（就学、療養等の都合 上別居している場合であっても、常に生活費、学資金、療養費等の送金が行われて いる場合）が要件となります。 （添付書類） □ 戸籍謄本 □ 健康保険証（当該兄・姉のもの） □ その他生計が一ということを確認ができる書類（ ）
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