申請書 - 養父市

様式第１号（第８条関係）
年
養父市長
月
日
様
所在地
申請者（連携代表者）名
称
代表者名
㊞
養父市地域産業連携支援補助対象事業認定申請書
養父市地域産業連携支援補助対象事業の認定を受けたいので、養父市地域産業連携支
援補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請しま
す。
記
連
携
の
分
野
企業連携・産学連携・農商工連携・事業組合
連
携
の
構
成
別紙「連携構成書」のとおり
補助対象事業の区分
（1）研究開発事業
（2）販路開拓事業
使用する地域資源
名
称
内
容
補助対象事業
補助対象事業の実施日程
(開始予定)
(完了予定)
年
年
月
月
日
日
申請者は、事業連携を構成する中で中心となる者（連携代表者）とすること。
（添付書類）１
２
３
４
５
６
７
８
９
連携構成書（別紙１）※事業組合は不要
事業計画書（別紙２）
収支予算書（別紙３）
定款及び登記事項証明書又はこれに代わるもの（個人事業者の場合は
開業届出書及び住民票または農林漁業者の場合は住民票）
申請者の直近の事業年度分の決算書又はこれに代わるもの
事業連携を構成する事業者間の契約書の写し
国等補助金の交付決定通知書の写し
（補助対象事業が国等補助金の交付を受ける場合）
市税の滞納のないことの証明書（事業連携を構成する者全員）
１から８に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
－1－
＜申請別紙１＞
連携構成書
企業名等
項
申請者（連携代表者）（連携者）
目
所
在
地
代
表
者
創
業
資
従
時
本
業
期
金
員
業
事
（連携者）
数
種
業
概
要
（主たる生産/販売品/
生産/販売額）
企
業
略
歴
本事業における役割
事業費の負担額
※１認定申請する事業の連携を構成する者すべてを記載してください。
２企業、事業者のパンフレット等があれば、添付してください。
３本事業における役割の欄は、連携により分担する役割（材料、技術、設備等）を
具体的に記入してください。
－2－
＜申請別紙２＞
事業計画書
企業（事業者）名
（連携代表者）
代
表
所
者
在
名
地
担当者
連
先電話（
絡
）
－
FAX（
）
－
E-mail
事
業
の
名
称
事業の実施場所
（背景・必要性・開発・生産等をおこなう目的を記入してください。）
事
業
の
目
的
（地域資源と実施する事業の具体的な内容と規模がわかるように記入してく
ださい。）
事業の内容及び規模
（連携の具体的な実施方法がわかるように記入してください。）
事業の実施方法
（独自性、発展性、実現性等、事業の特性を記入してください。）
事
業
の
特
性
－3－
（対象とする市場、顧客、販売戦略等についてその根拠とともに数値を用い
て具体的に記入してください。）
事
業
の
市
場
性
（養父市地域経済への波及効果及び事業連携の効果を記入してくだ
さい。）
事
業
の
効
果
事業の実施期間
年
月
日
～
年
月
日
計画
事業のスケジュール
(事業の実施期間に対応する計
画及び完了後の予定を記載)
事業完了後
補助対象事業費
千円
補助対象経費
千円
※ １
その他事業計画についての資料があれば、添付してください。
２
事業の実施期間は、補助対象期間の満了日までとします。
３
補助対象事業費の欄には、当該事業に要する経費の総額を、補助対象経費の欄に
は、その内、別表に定める経費の総額を記入してください。
－4－
＜申請別紙３＞
収支予算書
１収入の部
（単位：千円）
区
自
分
己
資
金
資
金
の
調
達
先
金
借
入
金
補
助
金
その他（
額
）
合
計
２支出の部
区
（単位：千円）
分
金
額
内
補
助
対
象
経
費
小
計
①
小
計
②
補
助
対
象
外
経
費
計（事業費）
※補助対象経費の区分欄には別表の区分を記入すること。
※補助対象外経費の区分欄は申請者任意で記入すること。
※内容欄には経費の詳細がわかるよう記述すること。
－5－
容

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