『ラブリバー　２０１６』　参加申込書
※定員を超えて募集があった場合、当方で厳正なる抽選を行わせていただきます。
※当選者の発表は、当選者の方のみ参加整理券の発送をもって変えさせていただきます。ご了承ください。
※当方からの参加整理券の発送予定日は７月２９日です。
ふりがな
名　前
男・女
〒　－
自宅住所
電　話
緊急連絡先
生年月日
Ｈ・Ｓ　年　月　日生
歳
※緊急連絡先については、当日連絡がとれる番号の記入をお願いします。
同意書（未成年での参加者は保護者の方が記入お願いいたします）
ラブリバー推進協議会主催のラブリバー事業に参加するにあたり下記の※印３点に同意いたします。
申込年月日
平成　年　月　日
氏名（保護者氏名）
印
住　所
※本事業のプログラム中に万一発生した事故については、特約保険の範囲内にて適用され
ます。
※事業内における写真撮影等の肖像権は、（一社）五條青年会議所が管理致します。
※個人情報に関しては厳重に管理し、当事業以外には使用致しません。

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