記入例 インフルエンザ補助金交付申請書(任意継続者用) 保険証 記 号 320 接 種 者 氏 名 保険証 番 号 被保険者 氏 名 ×××× 続柄 生 年 月 日 (長男・長女等) 任継 太郎 接種費用 接種年月日 2,000円未満の場合 のみご記入ください。 任継 太郎 本人 昭和 平成 53 年 11 月 12 日 平成 ×× 年 11 月 12 日 1,900 円 任継 花子 妻 昭和 平成 56 年 3月 3日 平成 ×× 年 11 月 12 日 1,900 円 任継 小太郎 長男 昭和 平成 22 年 5月 5日 平成 ×× 年 11 月 12 日 円 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 円 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 円 申請人数合計 インフルエンザ補助金振込先指定口座 任継 太郎 不動産 銀行・金庫 銀行コード 普通 ・ 当座 口座番号 名 ニンケイ タロウ フリガナ 口座名義 (被保険者名義) 銀 行 名 3 № 1 支店 ･ 出張所 新宿 店番 7 7 7 2 3 4 5 6 7 ※ゆうちょ銀行口座を指定する場合は、振込用「店番号・店名・口座番号」を記入して下さい。 （通帳の記号－番号ではお振込できません。） 受 付 印 ※ 欄は記入しないで下さい。 健保使用欄 ※健保使用欄は記入しないで下さい。 補助金支給金額 名 円 ※ホチキス留めしてください （ 領 収 証 が 複 数 枚 あ る 場 合 は ず ら し て 止 め て く だ さ い 。 ） 領 【請求上の注意】 収 証 ※接種医療機関が発行した「領収証（原本）」を貼り付けてください。 を 任継 太 郎 様 <領収証には以下の記載があることが必要です> ￥1,900こ 任継 花 子 様 ￥1,900の ☆領収日 用 任継 小太郎 様 ￥1,500☆あて名(接種者フルネーム) 紙 の 金 ☆領収額 額 ￥5,300端 ☆医療機関名(手書きの場合は、医療機関朱肉印が必要です) に ☆摘要欄に「インフルエンザ予防接種代」および家族分と併せて１枚の場合は接種者全員の インフルエンザ予防接種 代金として 合 但し わ 上記の金額正に領収いたしました。 氏名とその接種単価 せ ※二回接種をした場合の領収証は以下にならって貼付してください。 て 平成××年１１月１２日 任継 太 郎 様 ￥1,900係 員 ホ 例）お一人で3,000円と2,500円の二回接種を受けた場合はいずれか一方の領収証を貼付 ○ × 診 療 所 ○ × チ 例）お一人で1,500円×2回の二回接種を受けた場合は2枚とも領収証を貼付 担 当 キ 診療所 任継 小太郎 新宿区新宿○-○-○ 様 ￥1,500※「領収証」は返却いたしません。 ス 止 ※補助対象接種期間を過ぎたものは、補助金支給対象外です。 金 額 ￥1,500め ※ご家族すべての接種が済んでから、まとめて請求してください。 し インフルエンザ予防接種 代金として て 但し ※提出期限(必着)までに、健保組合に提出してください。 く 上記の金額正に領収いたしました。 ※補助対象接種期間、申請書提出期限はホームページでご確認ください。 だ さ 補助金交付申請書に記載及び添付していただく書類は支給決定に必要なものです。 平成××年１１月２４日 係 員 い ご提出いただいた個人情報は疾病予防補助金支給の目的以外に使用することはありません。 ○ × 診 療 所 ○ × 。 担 当 領 収 証 領 収 証 新宿区新宿○-○-○ 診療所 EX1609
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