A4 版に拡大コピーしてご利用ください。 No. 立教大学学生健康保険互助組合予防接種費用補助申請書太線内を黒ボールペンでご記入ください。申請日 20 年月日学生番号フリガナ氏名電話番号印初回利用者は大学への口座登録が必要です（振込口座確認書および銀行通帳のコピーを提出してください）（） − （大学院進学などで学生番号が変わった場合は再登録してください）病院名（複数ある場合は全て記入）登録済みの方は該当する□にを入れてください □医療費給付・治療用装具代給付・予防接種費用補助 □立教大学給与奨学金（日本学生支援機構奨学金を除く） □ＴＡ・ＳＡ・ＲＡ □その他（）対象となる予防接種の種類Ａ．麻疹（はしか）Ｂ．風疹Ｃ．麻疹・風疹混合Ｄ．流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）Ｅ．麻疹・風疹・流行性耳下腺炎混合Ｆ．インフルエンザＧ．破傷風Ｈ．破傷風混合（破傷風・ジフテリア）Ｉ．水疱瘡Ｊ．日本脳炎Ｋ．Ａ型肝炎Ｌ．Ｂ型肝炎Ｍ．狂犬病Ｎ．ジフテリアＯ．コレラＰ．黄熱Ｑ．ポリオＲ．子宮頸がん接種月記号予防接種の種類月領収証領収証以外の書類・枚数（無い場合は0枚と記入してください）枚（）枚枚（）枚枚（）枚枚（）枚枚（）枚本人負担額補助金額備考：・１ヶ月分を１枚にまとめて記入してください。・補助金額は組合規約に基づき決定し給付します。ただし、提出された申請書や領収証等に不備がある場合、給付されないことがあります。・記入された個人情報は予防接種費用補助に必要な手続きにのみ使用します。給付決定合計額 ◆申請条件等円詳細については、当該年度の「学生健保のしおり」（申請窓口備付）をご覧ください。 ◆申請に必要なもの ①予防接種費用補助申請書（本用紙） ②領収証（日付・宛名・予防接種の種類※1、金額※2、病院名が記載され、領収印があるもの） ※1 種類の記載がない場合は「接種済証」など接種の種類がわかる書類を添付してください。 ※2 複数の予防接種を受けた場合は、それぞれの接種の金額がわかるような記載が必要です。注：コピー不可。原本が提出できない事情がある場合のみ、原本提示の上、コピーを提出することを認めます。 ③学生証（特別外国人学生の方は、組合員証も一緒に提示してください） ④印鑑 ⑤振込口座確認書（別紙） ⑥銀行通帳のコピー（学生本人の普通預金口座。できれば都市銀行または地方銀行。銀行名・支店名・口座番号・口座名義が記載されているもの）ゆうちょ銀行の通帳で「振込用の店名」「口座番号」がない場合は、通帳に記載してもらってください。記号・番号のみでは不可です。窓口別受付番号窓口受付者処理日／計算担当者 ⑤⑥は振込口座未登録者のみ提出。 2015.4