インフルエンザ予防接種補助金申請書

≪被保険者作成≫
インフルエンザ予防接種補助金申請書
被保険者証
記　号
番　号
被保険者氏名
※事業所(会社)の担当者に提出してください。　※事業所(会社)の提出期限をお守りください。
※健保組合への提出期限は当該年度１月末日
必着。（末日が土・日曜日の場合は直前の業務日）
【予防接種した方】
接　種　者　氏　名
続柄
生　年月日
(長男・長女等)
接種費用
接種年月日
2,000円未満の場合
のみご記入ください。
昭和
平成
年
月
日平成
年
月
日
円
昭和
平成
年
月
日平成
年
月
日
円
昭和
平成
年
月
日平成
年
月
日
円
昭和
平成
年
月
日平成
年
月
日
円
昭和
平成
年
月
日平成
年
月
日
円
申請人数合計
（
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名
【請求上の注意】
※点鼻ワクチンは補助対象外です。
※接種医療機関が発行した「領収証（原本）」を貼り付けてください。
<領収証には以下の記載があることが必要です>
☆領収日
☆あて名(接種者フルネーム)
☆領収額
☆医療機関名(手書きの場合は、医療機関朱肉印が必要です)
☆摘要欄に「インフルエンザ予防接種代」および家族分と併せて１枚の場合は接種者
全員の氏名とその接種単価
※二回接種をした場合の領収証は以下にならって貼付してください。
例）お一人で3,000円と2,500円の二回接種を受けた場合はいずれか一方の領収証を貼付
例）お一人で1,500円×2回の二回接種を受けた場合は2枚とも領収証を貼付
※「領収証」は返却いたしません。
※東振協の利用券を使用した接種者はこちらの申請はできません。
※補助対象接種期間（１０月～１２月）以外の接種は、補助金支給対象外です。
※ご家族すべての接種が済んでから、まとめて請求してください。
※事業所（会社）の担当者を経由して提出期限(１月末日)までに、健保組合に提出してください。
※補助対象接種期間、申請書提出期限はホームページでご確認ください。
補助金交付申請書に記載及び添付していただく書類は支給決定に必要なものです。
ご提出いただいた個人情報は疾病予防補助金支給の目的以外に使用することはありません。
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