A4 版に拡大コピーしてご利用ください。 No. 立教大学学生健康保険互助組合医療費給付申請書太線内を黒ボールペンでご記入ください。申請日 20 年月日学生番号フリガナ氏名電話番号初回利用者は大学への口座登録が必要です（振込口座確認書および銀行通帳のコピーを提出してください）（） − （大学院進学などで学生番号が変わった場合は再登録してください）傷病名または症状病診療月院月登録済みの方は該当する□にを入れてください □医療費給付・治療用装具代給付・予防接種費用補助 □立教大学給与奨学金（日本学生支援機構奨学金を除く） □ＴＡ・ＳＡ・ＲＡ □その他（）病院名〔入院と通院は分けて記入してください〕領収証枚数給付決定金額 1 枚円 2 枚円 3 枚円 4 枚円薬調剤月局月印薬局名領収証枚数小計円 1 枚円 2 枚円備考（その他の提出書類等）：・１ヶ月分を１枚にまとめて記入してください。・給付金額は組合規約に基づき決定し給付します。ただし、提出した申請書や領収証等に不備がある場合、給付されないことがあります。・記入された個人情報は医療費給付に必要な手続きにのみ使用します。小計円給付決定合計額 ◆申請条件等円詳細については、当該年度の「学生健保のしおり」（申請窓口備付）をご覧ください。 ◆申請に必要なもの ①医療費給付申請書（本用紙） ②領収証（日付・宛名・保険の負担割合・保険診療の自己負担分の金額・病院名または薬局名が記載され、領収印があるもの）注：コピー不可。原本が提出できない事情がある場合のみ、原本提示の上、コピーを提出することを認めます。 ③学生証（特別外国人学生の方は、組合員証も一緒に提示してください） ④印鑑 ⑤振込口座確認書（別紙） ⑥銀行通帳のコピー（学生本人の普通預金口座。できれば都市銀行または地方銀行。銀行名・支店名・口座番号・口座名義が記載されているもの）ゆうちょ銀行の通帳で「振込用の店名」「口座番号」がない場合は、通帳に記載してもらってください。記号・番号のみでは不可です。窓口別受付番号窓口受付者処理日／計算担当者 ⑤⑥は振込口座未登録者のみ提出。 2015.4