インフルエンザ予防接種 補助金申請書 ≪被保険者作成≫ 被保険者証 記 号 番 号 150 被保険者氏名 50 健保 太郎 記入例 記入例 ※事業所(会社)の担当者に提出してください。 ※事業所(会社)の提出期限をお守りください。 ※健保組合への提出期限は当該年度１月末日 必着。（末日が土・日曜日の場合は直前の業務日） 【予防接種した方】 接 種 者 氏 名 続柄 生 年 月 日 (長男・長女等) 接種費用 接種年月日 2,000円未満の場合 のみご記入ください。 昭和 56 年 11 月 12 日 平成 平成 ××年 11月 12日 1,900 円 妻 昭和 57 年 平成 3 月 3 日 平成 ××年 11月 12日 1,900 円 長男 昭和 24 年 平成 5 月 5 日 平成 ××年 11月 12日 円 健保 太郎 本人 健保 花子 健保 小太郎 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 円 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 円 ※ホチキス留めしてください 申請人数合計 3 名 領 収 証 【請求上の注意】 領 健保収 太 郎 様 ￥1,900※接種医療機関が発行した「領収証（原本）」を貼り付けてください。 健保証 花 子 様 ￥1,900<領収証には以下の記載があることが必要です> ￥1,500（健保を 小太郎 様 ☆領収日 領 こ 金☆あて名(接種者フルネーム) 額 ￥５,３００収 の ☆領収額 証 用 が 但し インフルエンザ予防接種 代金として ☆医療機関名(手書きの場合は、医療機関朱肉印が必要です) 紙 複 上記の金額正に領収いたしました。 ☆摘要欄に「インフルエンザ予防接種代」および家族分と併せて１枚の場合は接種者 数 の 全員の氏名とその接種単価 枚 左 平成××年１１月１２日 あ 端 ※二回接種をした場合の領収証は以下にならって貼付してください。 係 員 る に ○ × 診 療 所 ○ × 例）お一人で3,000円と2,500円の二回接種を受けた場合はいずれか一方の領収証を貼付 場 合 新宿区新宿○-○-○ 診療所 担 当 例）お一人で1,500円×2回の二回接種を受けた場合は2枚とも領収証を貼付 合 わ は せ ※点鼻ワクチンは補助対象外です。 ず て ※「領収証」は返却いたしません。 領 収 証 ら ホ し チ ※東振協の利用券を使用した接種者はこちらの申請はできません。 て キ ￥1,500留健保ス 小太郎 様 ※補助対象接種期間（１０月～１２月）以外の接種は、補助金支給対象外です。 め 留 て く め 金 額 ￥１，５００※ご家族すべての接種が済んでから、まとめて請求してください。 だ し さ て 但し インフルエンザ予防接種 代金として ※事業所（会社）の担当者を経由して提出期限(１月末日)までに、健保組合に提出してください。 い く 上記の金額正に領収いたしました。 ） だ ※補助対象接種期間、申請書提出期限はホームページでご確認ください。 さ 平成××年１１月２４日 い 係 員 ○ × 補助金交付申請書に記載及び添付していただく書類は支給決定に必要なものです。 ○ × 診 療 所 。 担 当 ご提出いただいた個人情報は疾病予防補助金支給の目的以外に使用することはありません。 新宿区新宿○-○-○ 診療所 EX1609
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