第６号様式（第７条関係）
領収証(写し)貼付け台紙
申請書と同じ印鑑で押印してください
申請する設備の設置等に係る領収書の写しを、本様式に貼り付けてください。
練馬 太郎
練馬
申 請 者 氏 名
（法人にあってはその名称
および代表者の氏名）
印
該当項目にチェックしてください
申請書と同一の印
該当項目にチェックを入れてください。
□
□
領収書を台紙に貼り付けてください
申請する設備の設置等に係る費用全額を申請者が支払っています。
添付した領収証の写しは、原本と相違ありません。
領収証（写し）貼付け欄 ※ここの部分をのり代にして領収書を張り付けてください。
申請者のフルネーム
領 収 書
以下の内容がはっきりわかるものを添付してください。
収入
印紙
・ 宛先（申請者名と同一（フルネーム）であること。）
・ 発行者名
領収日 平成27年３月31日
・ 発行者の捺印
・ 支払金額
練馬 太郎
億 千 百 拾 万 千 百 拾 円
※申請する設備の設置等に係る費用が、領収証に記載されていない場合は、必ず内
金額
訳書を提出してください。
金額
￥ １ ６
２ ０ ０ ０ ０
但し
太陽光発電設備設置費￥1,500,000円
消費税及び地方消費税 ￥120,000円
株式会社 ネリマハウス販売
上記金額を領収しました。
練馬区豊玉北６丁目12番１号
０３−３９９３−１１１１
申請する設備に係る費用が内訳として明示
されていることが必要です。
印

領収証（写し）貼付け台紙（第6号様式）（PDF：4KB）

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