脳ドック（検査）補助金交付申請書常務理事事業課長係　員事　業　所　名　称被保険者証記　号番　号検査を受けた被保険者氏名生年月日㊞昭和年月住　所　・　連　絡　先　受診年月日日平成年月領収証返却の必要の有無検査費用円日返却が必要な場合その理由〒電話番号　（　）有　・　無 ※領収証はご記入いただいた「住所・連絡先」へご返却いたします。受　付　印健保使用欄補助金支給金額名領収証をこの用紙の端に合わせてホチキス止めしてください。円【請求上の注意】 ※医療機関が発行した「領収証（原本）」を本申請書にホチキスで貼り付けてください。 <領収証には以下の記載があることが必要です> ☆領収日 ☆あて名(受診者フルネーム) ☆領収額 ☆医療機関名(手書きの場合は、医療機関朱肉印が必要です) ☆摘要欄に「脳ドック（脳検査）検査代」 ☆検査代金額 ※医療機関が発行した「結果票（コピー）」を添付してください。〈結果票には以下の記載があることが必要です〉 ☆医療機関名（手書きの場合は、医療機関朱肉印が必要です） ☆脳MRIの検査結果 ☆脳血管MRAの検査結果補助金交付申請書に記載及び添付していただく書類は支給決定に必要なものです。ご提出いただいた個人情報は補助金支給の目的以外に使用することはありません。 PDF1408