資格及び活動歴調査票（教育学部） Ⅰ 資格について Ⅱ 活動歴

フリガナ
受験番号 ※
氏名
資格及び活動歴調査票（教育学部）
１．　教育学部を志望する者は，この調査票を提出してください。なお，該当項目のない
場合も提出してください。
２．　この調査票には，指定された項目について志願者本人が直筆で記入し，担任教諭が
確認してください。
３．　①資格の取得，②大会・コンクール等での成績を証明する認定証，表彰状のコピー（縮
小コピー可，Ａ４サイズで統一）を添付してください。なお，②については主たるも
の５つまでとします。これらの資料には，資料右上に資料番号を記入してください。
４．　※印欄は記入しないでください。
【担任教諭記入欄】
「資格及び活動歴調査票」に誤りがないことを確認しました。
平成 28 年　月　日　担任教諭名　印
Ⅰ　資格について
資料
番号
資格の種類
取得年月
取得学年
資格付与責任団体
●　出願時までに取得した資格について記入してください。
●　同一種類の資格については，最高位のものを記入してください。
Ⅱ　活動歴について
１．高等学校又は高等専門学校内外での活動について
所属部，団体等の名前
（活動内容）
活　動　期　間
自　年月
至　年月
学　年
果たした役割
・学校内での活動
・学校外での活動
●　高等学校又は高等専門学校在籍中の学校内での教科外活動及び学校外での活動につい
て記入してください。
２．各種大会，展覧会，コンクール等での活動について
資料
学年
番号
参加大会名称
（開催年月）
参加校数又は
成　績
大会等主催者名
参加者数
（記　録）
規模（開催地）
（概数可）
備考
●　高等学校又は高等専門学校在籍中に参加，出場した大会，演奏会，各種コンクールで
の活動状況，成績を開催年月順に記入してください（学校内での大会，コンクール等は
含みません。）。
●　大会の規模は，町，郡，市，都道府県，ブロック（北四国，中四国等），全国，国際
に区分してください。
●　備考欄には，集団での活動の場合には必ずポジション（セカンド，３番，吹奏楽の場
合は楽器等）を記入してください。成績が時間で表現される場合には，そのタイムと種
目も記入してください。
－教育学部－
フリガナ
受験番号 ※
氏名
作品リスト（区分（ｺ）「美術教育に関心をもつ者」に出願する場合は記入してください。）
番号
タイトル
大きさ
制作年月
備　考
●　区分（ｺ）「美術教育に関心をもつ者」に出願する場合は，高等学校又は高等専門学校
在籍中に制作した作品を制作年月順に上の作品リストに３点以上記入してください。作
品のタイトル，大きさ，制作年月を明記して，作品の写真（カラー，キャビネサイズ以
上）を添付してください。添付できない場合は試験当日に持参してください。作品リス
トの番号を写真の裏面に記入してください。
●　※印欄は記入しないでください。
－教育学部－

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