【記入例】 フリガナ 受験番号 ※ 氏名 資 格 及 び 活 動 歴 調 査 票（教育学部） １． 教育学部を志望する者は，この調査票を提出してください。なお，該当項目のない 場合も提出してください。 ２． この調査票には，指定された項目について志願者本人が直筆で記入し，担任教諭が 確認してください。 ３． ①資格の取得，②大会・コンクール等での成績を証明する認定証，表彰状のコピー（縮 小コピー可，Ａ４サイズで統一）を添付してください。なお，②については主たるも の５つまでとします。これらの資料には，資料右上に資料番号を記入してください。 ４． ※印欄は記入しないでください。 【担任教諭記入欄】 「資格及び活動歴調査票」に誤りがないことを確認しました。 平成 28 年 月 日 担任教諭名 印 Ⅰ 資格について 資料 番号 資格の種類 取得年月 取得学年 資格付与責任団体 １ 珠算３級 平成25年６月 中学３年 日本珠算連盟 ２ 剣道２段 平成28年１月 高校２年 日本剣道連盟 ３ 英語技能検定１級 平成28年６月 高校３年 日本英語検定協会 ● 出願時までに取得した資格について記入してください。 ● 同一種類の資格については，最高位のものを記入してください。 Ⅱ 活動歴について １．高等学校又は高等専門学校内外での活動について 所属部，団体等の名前 （活動内容） ・学校内での活動 剣道部 活 動 期 間 自 年月 至 年月 学 年 果たした役割 平成26年４月 平成27年３月 平成27年４月 平成28年３月 １年 ２年 部員 主将 生徒会 平成27年４月 平成28年３月 ２年 副会長 新聞部 平成26年４月 平成28年３月 １，２年 ・学校外での活動 サンサン祭り 平成26年５月 １年 ボランティア 老人ホーム慰問 （○○苑） 平成27年10月 ２年 ボランティア 劇団ポコ 平成26年４月 平成28年３月 １，２年 団員 尚武館（合気道） 平成26年４月 平成28年３月 １，２年 塾生 会計 ● 高等学校又は高等専門学校在籍中の学校内での教科外活動及び学校外での活動につい て記入してください。 ２．各種大会，展覧会，コンクール等での活動について 資料 学年 番号 １ 参加大会名称 （開催年月） 備考 １年 第○回選抜高校野球 大会香川県予選 （平成26年10月） 県 香川県高校 野球連盟 （高松） ○○校 ２回戦進出 補欠 １年 第○回秋季剣道大会 新人戦 （平成26年11月） 市 高松市剣道 連盟 （高松） ○○校 優勝 １年 第○回英語弁論大会 （平成27年２月） 県 香川県英語 教育研究会 （高松） ○○名 入賞 四国ブ ○○合唱連 ロック 盟 （松山） ○○校 銀賞 全日本ピア ノ連盟高校 部門 （東京） ○○人 奨励賞 高松市 （高松） ○○編 入選 ２ ２年 第○回四国合唱コン クール，高校の部 （平成27年５月） ３ ２年 第○回全国高校ピア ノコンテスト （平成27年９月） ４ ２年 ○○○賞応募小説 「○○○」 （平成28年３月） ３年 第○回美術展 「彫刻の部」 （平成28年５月） ５ 参加校数又は 成 績 大会等 主催者名 参加者数 （記 録） 規模 （開催地） （概数可） 全国 市 次鋒 指揮 四国ブ ○○芸術大 出展数○○ 特別賞 ロック 学 （徳島） ３年 第○回○○美術奨励 展 （平成28年６月） 郡 ○○新聞社 出展数○○ 金賞 （高知） ３年 第○回○○杯将棋大 会 （平成28年10月） 市 松山市将棋 連盟，○○ 新聞 （松山） ○○人 ４位 ● 高等学校又は高等専門学校在籍中に参加，出場した大会，演奏会，各種コンクールで の活動状況，成績を開催年月順に記入してください（学校内での大会，コンクール等は 含みません。）。 ● 大会の規模は，町，郡，市，都道府県，ブロック（北四国，中四国等），全国，国際 に区分してください。 ● 備考欄には，集団での活動の場合には必ずポジション（セカンド，３番，吹奏楽の場 合は楽器等）を記入してください。成績が時間で表現される場合には，そのタイムと種 目も記入してください。 －教育学部－ 【記入例】 フリガナ 受験番号 ※ 氏名 作品リスト（区分（ｺ）「美術教育に関心をもつ者」に出願する場合は記入してください。） 番号 タイトル 大きさ 制作年月 備 考 １ 校内美化ポスター Ａ４ 2016年５月 Macintosh Photoshop5.0.2 ２ 信楽土白釉茶碗 径13cm 高さ7.5cm 2016年６月 ３ 静物 Ｆ８ 2016年７月 アクリル絵具 ● 区分（ｺ）「美術教育に関心をもつ者」に出願する場合は，高等学校又は高等専門学校 在籍中に制作した作品を制作年月順に上の作品リストに３点以上記入してください。作 品のタイトル，大きさ，制作年月を明記して，作品の写真（カラー，キャビネサイズ以 上）を添付してください。添付できない場合は試験当日に持参してください。作品リス トの番号を写真の裏面に記入してください。 ● ※印欄は記入しないでください。 －教育学部－
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