特別選抜 ス
（スポーツ健康政策学部）
（ 1 枚のみ）
※受験番号（大学記入）
経費負担計画書
（本学に入学後の収入の予定・計画）
フリガナ
氏 名
１年間の収入予定・計画について記入してください。
個人の貯蓄による場合
（本人名義の銀行等における預金残高証明書を添付してください）
円
親族からの仕送りによる場合
（親族等の名義の銀行等における預金残高証明書を添付してください）
円
政府、財団等からの奨学金による場合
奨学金の名称：
（奨学金の受給を証明する書類の写しを添付してください）
円
その他
円
詳細：
合 計
収入や支出にかかわる特別な事情がある場合には、下記に記してください。
（例：親族が日本に住居を持っているので、家賃は不要）
円