資格及び活動歴調査票（経済学部） Ⅰ 資格について Ⅱ 活動歴

フリガナ
受験番号 ※
氏名
資格及び活動歴調査票（経済学部）
１．　経済学部を志望する人は，この調査票を提出してください。なお，該当項目のない
場合も提出してください。
２．　この調査票には，指定された項目について志願者本人が直筆で記入し，担任教諭が
確認してください。
３．　資格の取得，あるいは大会，コンクール等での成績を証明する認定証，表彰状のコ
ピー（縮小コピー可，できればＡ４サイズで統一）を添付してください。
４．　※印欄は記入しないでください。
【担任教諭記入欄】
「資格及び活動歴調査票」に誤りがないことを確認しました。
平成 28 年　月　日　担任教諭名　印
Ⅰ　資格について
資格の種類
取得年月
取得学年
資格付与責任団体
●　出願時までに取得した資格について記入してください。
●　同一種類の資格については，最高位のものを記入してください。
Ⅱ　活動歴について
１．高等学校又は高等専門学校内外での活動について
所属部，団体等の名前
（活動内容）
活　動　期　間
自　年月
至　年月
学　年
果たした役割
・学校内での活動
・学校外での活動
●　高等学校又は高等専門学校在籍中の学校内での教科外活動及び学校外での活動につい
て記入してください。
２．各種大会，展覧会，コンクール等での活動について
学年
参加大会名称
（開催年月）
参加校数又は
大会等主催者名
団体／個人
参加者数
規模（開催地）
の別
（概数可）
成　績
●　高等学校又は高等専門学校在籍中に参加，出場した大会，演奏会，各種コンクールで
の活動状況，成績を開催年月順に記入してください。
●　県大会以上の規模のものを記入してください。
●　「団体／個人の別」欄では，団体出場の場合，ポジション（セカンド，３番，吹奏楽
の場合は楽器等）を明記してください。
－経済学部－

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