2016 年度「自宅外通学支援奨学金」申請書 北星学園大学・北星学園大学短期大学部学長 殿 私は標記奨学金を申請します。以下の申請内容が事実と相違ないことを誓約するとともに、万一申請内容及び 提出書類が事実と異なる場合は、給付された奨学金を速やかに一括で返還することを誓約いたします。また、本 奨学金の申請・選考結果が、入学試験の合否に全く影響しないことを理解しています。 申請日 年 １．申請者に関する情報〔申請者がボールペンで自筆のこと〕 姓 氏 名 月 日 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 漢字 生年月日 （西暦） 年 月 日 性別 男 女 〒 現住所 自宅電話 － － 携帯電話 － ２．家計支持者に関する情報〔家計支持者がボールペンで自筆のこと〕 姓 氏 名 － 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 漢字 生年月日 （西暦） 年 月 日 性別 男 女 〒 現住所 自宅電話 － － 携帯電話 ３．父母に関する情報〔家計支持者がボールペンで自筆のこと〕 続柄 氏名 年齢 － － 勤務先 勤続年数 父 母 父母が いない場合 申請者との続柄（ ） 続柄（ 父・母 ）は（ ）年（ ）月に（ 死別 ・ 生別 ） 続柄（ 父・母 ）は（ ）年（ ）月に（ 死別 ・ 生別 ） 申込期間：2016 年１月６日（水）～2016 年１月 29 日（金）当日消印有効 提 出 先：004-8631 札幌市厚別区大谷地西２丁目３－１ 北星学園大学・北星学園大学短期大学部 学生支援課「自宅外通学支援奨学金」係 必要な申請書類：①自宅外通学支援奨学金申請書（この用紙） 、②父母両方の「平成 27 年度（平成 26 年分）所得 証明書」 （市区町村役場が発行） 、③返信用封筒〔長型３号・定型〕 －－－－－－－＜以下記入不要＞－－－－－－－ １．給与収入 ２．事業所得 ３．両方 給与・年金等 その他所得 給与・年金等 その他所得 父の収入状況 母の収入状況
© Copyright 2024 ExpyDoc
