早稲田大学 2017 年度入学前予約採用給付奨学金 「めざせ！都の西北奨学金」 申請書 １．申請者本人の氏名・生年月日・性別 姓 名 ｶﾀｶﾅ 氏 名 漢字 生年月日 年 ２．連絡先住所・電話番号 〒 － 自宅 都道府県 自宅電話 － ３．父母 続柄 氏 月 日 生 － 性別 携帯電話 名 － 年齢 父 男 職 女 － 勤続 年数 業 年 ヶ月 年 ヶ月 才 母 才 父・母が死亡の場合、死亡年月（ 年 月）／ 父母が生別（離婚等）の場合、生別年月（ 年 月） ４．早稲田大学をめざす理由（鉛筆不可） ５．□ 私は本奨学金の申請資格（一般・センター入試対象）を確認し､これを満たしています。 （確認後､上記□に☑を入れてください） ６．出身学校記入欄【必ず出身学校の先生がご記入ください】 学 高等学校・中等教育学校 （ ） 校 名 都道 府県 所在地等 卒業（予定）年月 ※該当の（ ）内に○を記入 （ （ 全日制・通信制 その他（ ） 高 卒 認 定 者 チ ェ ッ ク 欄 高卒認定者は本人が右に☑を記入 ・本欄記入者氏名（職名） ・学校電話番号 ） ２０１７年３月卒業見込み ） ２０１６年３月卒業 （ － ） － 学校コード番号 (記入不要) 以上の内容に相違ないことを証明いたします。 （学校印または学校長印を押印願います） 学校 ［公印］ ７．申請種別（希望する申請種別に○をしてください） 第一回のみ申請する。 第一回が不採用の場合、第二回にも申請す る。 第二回のみ申請する。 第一回が不採用の場合、第二回の選考対象となりません。 第一回が不採用の場合、改めて申請することなく第二回の選考対象とな ります。 1 月 5 日～26 日の申請者のみ選択可 以下、大学記入欄です（記入不要） 受付番号 父の収入状況 母の収入状況 被災者確認欄 給与・年金等 その他の所得 万円 給与・年金等 万円 その他の所得 万円 給与・年金等 家庭の収入状況 □ 万円 その他の所得 万円 万円 収入に関する申告書（父母に収入がない場合のみ） 本申告書は、申請者の父母で収入のない方ご本人が、記入・捺印してください。 以下の記載内容に相違ありません。 申告者氏名 ㊞ 学生本人との 続柄 私は、２０１５年中については全く収入がなかった（契約社員・派遣社員・アルバイト・パート などの短期契約による収入も全くなかった）ことを申告いたします。 西暦 年 月 日 被災状況に関する申告書（被災者として申請する場合のみ） 本申告書は、申請者の属する世帯の主たる家計支持者の方が、記入・捺印してください。 １．主たる家計支持者の情報 ﾌﾘｶﾞﾅ 主たる 家計支持者 氏名 住所 印 ○ 〒 道府県 １．持家戸建 ２．持家マンション 形態 ５．賃貸アパート 連絡先 自宅電話 ２．被災状況申告 家屋等の 被災状況 収入状況 ３．賃貸戸建 ４．賃貸マンション ６．その他（ １．主たる家計支持者 借家人等 ） － 被災家屋の 家屋の所有者・ （申請者との続柄： － ） ２．主たる家計支持者でない（申請者との続柄： － 携帯電話 － ） － ※証明書に基づき該当する番号に○をつけ、☛の指示に従ってください。 １．全壊 ２．大規模半壊 ３．半壊 ４．一部損壊 ５．被害なし ☛上記で選択した内容について、下記３欄に具体的な状況を記入し、市区町村役場が発行する 罹災証明書（コピー可）を添付してください。 １．収入喪失 ２．収入激減 ３．収入一部減少 ４．変化なし ☛上記で選択した内容について、下記４欄に具体的な状況を記入してください。 ３．家屋の被災状況について、具体的に詳しくご記入ください。 ４．主たる家計支持者の被災前後及び現在の収入状況について、具体的に詳しくご記入ください。 主たる家計支持者の被災前年の年収額： 円
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