様式第１号 競争入札参加資格確認申請書 記入例 入 札 日 平成２８年９月１３日 大分市長 佐藤 樹一郎 ※参加資格登録の際、入札契約に関す る権限の委任を受けている場合の例 殿 申請者 住 所 商 号 又 は名 称 代表者氏名 ㊞ （Tel Fax 件 公告日 名 ） 代表者印 平成２８年８月２５日付けで公告のあった 文-177 全庁ネットワークシステム 端末増設（情報政策課） の入札に係る競争入札参加資格に掲げる条件を全て満たしていますので、申請します。 ○代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 は その支店 等の代表者。 委 任 状 記入例 件 今般都合により 名 文 177-全 庁ネ ッ トワ ー クシス テ ム に関する一切の権限を 端 末 増設（情 報政 策 課）の入札（見積） に委任しましたので連署をもってお届 けします。 受 任 者 名 (当日入札にくる人) 入 札 日 平成２８年 ９月１３日 当日入札にくる人 受任者 住 所 入札書の㊞と同じ 商号又は名称 氏 代 委任者 表 名 住 所 氏 大分市長 佐藤 ㊞ 者 商号又は名称 契約担当者 ※シャチハタ印は不可 名 樹一郎 代表者印 ㊞ 殿 ○ 代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合は その支店の代表者。 税抜き金額 様式第７号（その２）（第３０条第１項） 入 金 額 札 書 ￥12,345,600 ただし、文 177-全庁ネットワークシステム 規格又は品質が書きき 件名を記入 単価が違うものが多数ある れないときは「仕様書 ど お り 」で も 可 品 名 代 金 規格又は品質 ノート型パソコン 内 数 仕様書のとおり 合 と き は 一式 で も可 。 訳 量 単 100 記 端末増設（情報政策課） 価 123,456 入 金 額 12,345,600 例 計 12,345,600 大分市契約事務規則を承諾の上、上記のとおり入札します。 平成２８年 ９月 入札者本人の住所でも、 １３日 会社の住所でも可。 入札日 入札者 住 所 商号又は名称 氏 名 受 契約担当者 大分市長 佐藤 樹一郎 任 ㊞ 者 名 殿 (当 日 入 札 に く る 人 ) 代 表 者 ㊞ (委 任 状 を だ し て れ ば 受 任者 ㊞ と同 じ ) ＜注意＞ 受任者とは入札当日代表者から委任を受けた者。 ただし、代表者本人が入札に来る場合は代表者名を記入。委任状の必要はなし。
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