様式第１号 競争入札参加資格確認申請書 記入例 入 札 日 平成 28 年 7 月 29 日 大分市長 佐藤 樹一郎 ※参加資格登録の際、入札契約に関す る権限の委任を受けている場合の例 殿 申請者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ （Tel Fax ） 代表者印 公告日 件 名 平成 28 年 7 月 12 日付けで公告のあった 消防吏員用防火装備一式 の 入札に係る競争入札参加資格に掲げる条件を全て満たしていますので、申請します。 ○代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 は その支店 等 の代表者。 委 任 状 記入例 件 名 今般都合により 消防吏員用防火装備一式 の入 札（見積）に関する一切の権限を に委任しましたので連署をも ってお届けします。 受 任 者 名 (当 日 入 札 に く る 人 ) 入 札 日 平成 28 年 7 月 29 日 当日入札にくる人 （会社の住所でも可） 受任者 住 所 商号又は名称 氏 代 委任者 表 名 者 住 ㊞ 入札書の㊞と同じ 所 商号又は名称 氏 名 ㊞ 代表者印 契約担当者 大分市長 佐藤 樹一郎 殿 ○ 代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 は その支店 等 の代表者。 様式第７号（その２）（第３０条第１項） 税抜き金額 入 金 額 札 ￥１２，３４５，６７８ ただし、消防吏員用防火装備一式 規格又は品質が書きき れないときは「仕様書 どおり」でも可 品 書 名 防火服（上下） として 件名を記入 代 金 内 規格又は品質 訳 数 仕様書のとおり 防火帽（しころ含む） 単価が違うものが多数ある ときは一式でも可 仕様書のとおり 記 量 単 価 金 額 56 12,345 12,345,678 56 12,345 12,345,678 防火長靴 仕様書のとおり 56 例12,345 12,345,678 安全帯 仕様書のとおり 56 12,345 12,345,678 合 入 計 12,345,678 大分市契約事務規則を承諾の上、上記のとおり入札します。 入札者本人の住所で も 、 会 社の住 所 で も可 平成 28 年 7 月 29 日 入札日 入札者 住 所 商号又は名称 氏 契約担当者 大分市長 佐藤 樹一郎 名 受 任 ㊞ 者 名 殿 (当日入札にくる人) 受 任 者 印 ㊞ (代 表 者 本 人 が 入 札する場合は代表者印㊞) ＜注意＞ 受任者とは 入札当日代表者から委任を受けた者 （委任状が必要）。 ただし、代表者本人が入札に来る場合は代表者名を記入。委任状の必要はなし。
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