様式第１号 競争入札参加資格確認申請書 記入例 入 平成 大分市長 住 年 月 日 所 大分市中央町１－１－１ ○○○○○㈱大分支店 代表者氏名 支店長 097-555-1234 件 大分 Fax 二郎 ○○○ ○○㈱ 大分支店 長之印 平成 月 商号又は名称 （Tel 公告日 年 日 ※参加資格登録の際、入札契約に関す る権限の委任を受けている場合の例 殿 申請者 札 ㊞ 097-555-4321 名 日付けで公告のあった ） 代表者印 の 入札に係る 競争入札参加資格に掲げる条件を全て満たしていますので、申請します。 ○代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 は その支店 等 の代表者。 委 任 状 記入例 件 名 今般都合により の入札（見積） に関する一切の権限を に委任しましたので連署をもってお届 けします。 受 者 名 (当 日 入 札 に く る 人 ) 入 札 日 平成 任 年 月 日 当日入札にくる人 受任者 住 所 入札書の㊞と同じ 商号又は名称 氏 代 委任者 表 住 名 契約担当者 大分市長 ㊞ 者 所 商号又は名称 氏 ※シャチハタ印は不可 名 代表者印 ㊞ 殿 ○ 代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合は その支店の代表者。 税抜き金額 様式第７号（その２）（第３０条第１項） 入 金 額 札 書 ￥ ただし、 件名を記入 規格又は品質が書きき 単価が違うものが多数ある れないときは「仕様書 どおり」でも可 品 代 名 金 規格又は品質 内 数 量 １式 記 合 ときは一式でも可。 訳 単 価 金 1,000,000 入 額 1,000,000 例 計 大分市契約事務規則を承諾の上、上記のとおり入札します。 平成 年 月 入札者本人の住所でも、 日 会 社 の 住所で も 可 。 入札日 入札者 住 所 商号又は名称 大分 代表者氏名 ㊞ 太郎 （受任者氏名） 契約担当者 大分市長 殿 受 任 者 名 (当 日 入 札 に く る 人 ) 代 表 者 ㊞ (委 任 状 を だ し て てれば受任者㊞と同じ) ＜注意＞ 受任者とは入札当日代表者から委任を受けた者。 ただし、代表者本人が入札に来る場合は代表者名を記入。委任状の必要はなし。
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