様式第1号(第4条関係) 年 奨 学 金 貸 与 申 請 月 日 書 (宛先)山口市長 本人氏名 印 保護者氏名 印 山口市奨学金貸与条例による奨学金の貸与を受けたいので申請します。 氏名(ふりがな) 住所 〒 ― 本 性 人 別 生年月日 学校名 立 月 日 学校 短期大学 大学 大学院 (昼・夜・全日制・定時制・その他) 氏名(ふりがな) 保 護 続柄( ) 者 生年月日 年 月 日 本 人 の 履 歴 年 電話番号 ( ( ( ( ( 住所 〒 )学部 )学科 )科 )課程 )年 ― 入学 氏 名 年 月 年 月 卒業予定 電話番号 年 月 日 高等学校 年 月 日 年 月 日 年 月 日 (休学、転学、退学等身分の異動も理由を付して記入) 続柄 男 ・ 女 年齢 科卒業 勤務先又は在学学校名・学年 家 族 の 状 況 申 請 の 理 由 貸与希望月額 貸与希望期間 (注) 円(4万円の範囲内において5千円単位で選択可能) 年 月 日 から 年 月 日 まで 1 世帯員全員の住民票の写し(続柄の記載されたもの)、本人及び保護者の所得を 証明する書類を添付すること。 2 貸与希望月額にあっては、特別の事情がある場合は、各年度において変更する ことができる。 なお、山口市奨学金貸与条例に規定する事項について、学校等に照会することに同意します。 本人氏名 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
