西東京市 寄附金申込書 平成 西東京市長 年 月 日 宛 西東京市に、下記のとおり寄附いたします。 ❶ 寄附者 ふ り が 氏 な 名 （団体名および代表者名） 通称名 住 所 〒 － （所在地） 電話番号 等 （電話番号） （ FA X ） ※氏 名 は、楷 書 でご記 入 ください。 ❷ 寄附金額 金 円 ❸ 寄 附 金 の使 途 希 望 ❹ 寄 附 金 の納 付 方 法 下記のいずれかに☑をつけてください。 窓 口 での納 付 西東京市役所(田無庁舎)３階秘書広報課窓口にて受け付けております。現金をご持参ください。 金 融 機 関 等 での納 付 こちらの申込書を郵送してください。後日、納付書を送付いたします。 お取扱いできる金融機関は以下のとおりです。 三菱東京ＵＦＪ銀行、三井住友銀行、みずほ銀行、りそな銀行、埼玉りそな銀行 東京都民銀行、三菱 U F J 信託銀行、みずほ信託銀行、三井住友信託銀行 東和銀行、八千代銀行、興産信用金庫、東京三協信用金庫、西京信用金庫 西武信用金庫、東京信用金庫、城北信用金庫、巣鴨信用金庫、青梅信用金庫 多摩信用金庫、大東京信用組合、ハナ信用組合、中央労働金庫 東京みらい農業協同組合、東京都信用農業協同組合連合会及び都内各農業協同組合 郵 便 局 (ゆうちょ銀 行 )での納 付 市役所、郵便局窓口等に設置されている専用払込み用紙（リーフレット附属）により、 ゆうちょ銀行の窓口でお納めいただけます。こちらの申請書は郵送してください。 ※裏 面 に続 きます ❺ 寄附金税額控除に係る申告特例申請書（ふるさと納税ワンス ト ッ プ 特 例 制 度 ）を ご 希 望 の 方 は 、下 の □ に ☑ を し て く だ さ い 。 ※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定申告をせずに寄付金控除を 受ける申請です。ただし、年間５団体以内の寄附に限ります。 ❻ お礼 の品 について 10,000 円 以 上 の ご 寄 附 を い た だ き ま し た 方 は 、 以 下 の う ち か ら 、 ご希望のコースに○をつけてください。 希望 お礼の品 コース 一店逸品！お茶とお茶菓子コース 緑のアカデミーコース（20 名様限定） いこいーなコース 一店逸品！梅酒コース【受付期間外】 お ま な 場 礼 た お 合 の品は、ご入金いただいた翌月の発送となります。 、季節や時期により、お手配にお時間がかかる場合がございます。 、市 の 予 算 状 況 等 に よ り 、お 礼 の 品 の お 贈 り を 終 了 ま た は 中 止 す る はホームページ等でお知らせします。事前にご確認ください。 お礼 の品 を辞 退 します ※お受取りをご希望されない方のみチェックをご記入ください ❼ 寄 附 者 情 報 の公 表 について 市では、ご寄附いただいたご本人様の了解に基づき、お名前及び寄附金額を市報 並びに市ホームページにおいて、公表させていただいております。 下記のいずれかに☑をつけてください。 氏 名 ・寄 附 金 額 の掲 載 に承 諾 します の掲 載 に承 諾 します 氏 名 のみ の掲 載 に承 諾 します 寄 附 金 額 のみ 掲 載 に承 諾 しません 平 成 28 年 8 月
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