様式１ 受付番号 警 戒 船 講 習 会 受 講 申 請 書 第八管区海上保安本部交通部航行安全課 講習会実施日 講習会開催場所 講習の種類 行き 平成２８年１１月２日（水） 境港港湾合同庁舎２階第一会議室 業務講習 ■注意■ 受講定 員に限りがありますの で、受講申請 される方は、申請書の 記入前に、必ず次の連 絡先に受講 可否に ついて電話 問合せを行って下 さい。（問合せ時 間：月～ 金（祝日 を除く） ０７７３ －７６－４１００ 内線２ ６２５ 午 前 8 時 30 分～ 午後 5 時 15 分 ） 第八管区海上保安本部交通部航行安全課 問合 せを行わ ず申請 書を送 付された場 合は、申請を受付けできませんので ご了承下さ い。 ■文字はハッキリと丁寧に記入願います 向こう１年以内の 予定 （記入 日） 平 成 警 戒船 への 乗船 予定 （有 ・無 ） 年 月 日 フリガナ 氏 名 ※免許証記載の 氏名を記入 姓名の間は一文字開ける 生年月日 （大正・昭和・平成） 〒 － 年 月 日 （ 男 ・ 女 ） 自宅住所 連絡先 （申 請 者と直 接連 絡 がとれる番 号 ） 電話番号 （名称） － － 電話番号 ー ー 勤務先 記入欄（太枠内） に該当事 項を記 入し、申 込み期間内に返 信用封筒（ 82 円切 手貼付）を同封し、以下の 宛先あ て郵 送願います。（申込終了日の 消印まで有効） 宛 先 〒 624-8686 京都府舞鶴市字下福井９０１ 第八管区海上保安本部交通部航行安全課 ※ 記 入 い た だ い た 情 報 は 、 当 講 習 事 務 に お け る 名 簿 、 受 講 証 明 書 及 び デー タベ ー ス の 作 成 に 利 用 し ま す 。こ れ ら の 情報を第三者へ 提供することは ありませ ん。 ↓ここから下は、申請を受付けた方に郵送する部分です。（切り取らないでください。） 受付番号 警 戒 船 講 習 会 受 付 書 講習会受講日時 講習会開催場所 講習の種類 記入欄（太枠内） 氏 名 生年月日 平成２８年１ １月２日（水） 境港港湾合同庁舎２階第一会議室 業務講習 受付印 （大正・昭和・平成） 年 月 日 注１ この 「警戒 船講習会受付 書」は、講習 会当日に必 ずご 持参くだ さい。 注２ 当日、運転免許証、海技免状など本人であることを証明するものと印鑑（受講証明書の受領確認に使用しま す。）をご持参くださ い。
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