警戒船講習会 受講申請書(境)(記入例)

様式1(記入例)
受付番号
警 戒 船 講 習 会 受 講 申 請 書(記入例)
第八管区海上保安本部交通部航行安全課
講習会実施日
講習会開催場所
講習の種類
行き
平成28年11月2日
境港港湾合同庁舎2階第一会議室
業務講習
■注意■
受講定 員に限りがありますの で、受講申請 される方は、申請書の 記入前に、必ず次の連 絡先に受講 可否に
ついて電話問 合せを行 って下さ い。(問合せ時間 :月~金 (祝日を除く)
0773 -76-4100
内線2 625
午前 8 時 30 分~午 後 5 時 15 分)
第八管区海上保安本部交通部航行安全課
問合 せを行わ ず申請 書を送 付された場 合は、申請を受付けできませんので ご了承下さ い。
■文字はハッキリと丁寧に記入願います
向こう1年以内の 予定
フリガナ
氏 名
※免許証記載の 氏名を記入
姓名の間は一文字開ける
生年月日
(記入 日) 平 成28年 ○月 ○ 日
警 戒船 への 乗船 予定 (有 ・無 )
ケイカイ
タロウ
警
戒
太
郎
(大正・昭和・平成)
48年 7月 7日 ( 男 ・ 女 )
〒 624 - 868 6
京 都 府 舞 鶴 市 字 下 福 井 ○ ○ の
4
自宅住所
1
連絡先
(申 請 者と直 接連 絡 がとれる番 号 )
勤務先
電話番号 0123 - 45 - 6789
(名称)
(株)警戒建設
電話番号 0773 ー 99 ー 9999
記入欄(太枠内) に該当事 項を記 入し、申 込み期間内に返 信用封筒( 82 円切手 貼付)を同封して以 下の 宛先あ
て郵送 願います。(申 込終了日の 消印まで 有効)
宛
先
〒 624-8686 京都府舞鶴市字下福井901 第八管区海上保安本部交通部航行安全課
※ 記 入 い た だ い た 情 報 は 、 当 講 習 事 務 に お け る 名 簿 、 受 講 証 明 書 及 び デー タベ ー ス の 作 成 に 利 用 し ま す 。こ れ ら の
情報を第 三者へ提供す ることはありません。
↓ここから下は、申請を受付けた方に郵送する部分です。(切り取らないでください。)
受付番号
警 戒 船 講 習 会 受 付 書
講習会受講日時
講習会開催場所
講習の種類
記入欄(太枠内)
氏 名
平成28年1 1月2日
境港港湾合同庁舎2階第一会議室
業務講習
受付印
警戒
生年月日
太郎
(大正・昭和・平成)
48年7月7日
注1
この 「警戒船 講習会受付書 」は、講習会 当日に必ずご持参 くださ い。
注2
当 日、 運転 免許 証 、海 技免 状 など本 人 である こと を証 明す るもの と印 鑑( 受講証 明書 の受領 確認 に使 用しま
す。)、筆記用具をご持 参くだ さい。