様式１（記入例） 受付番号 警 戒 船 講 習 会 受 講 申 請 書（記入例） 第八管区海上保安本部交通部航行安全課 講習会実施日 講習会開催場所 講習の種類 行き 平成２８年１１月２日 境港港湾合同庁舎２階第一会議室 業務講習 ■注意■ 受講定 員に限りがありますの で、受講申請 される方は、申請書の 記入前に、必ず次の連 絡先に受講 可否に ついて電話問 合せを行 って下さ い。（問合せ時間 ：月～金 （祝日を除く） ０７７３ －７６－４１００ 内線２ ６２５ 午前 8 時 30 分～午 後 5 時 15 分） 第八管区海上保安本部交通部航行安全課 問合 せを行わ ず申請 書を送 付された場 合は、申請を受付けできませんので ご了承下さ い。 ■文字はハッキリと丁寧に記入願います 向こう１年以内の 予定 フリガナ 氏 名 ※免許証記載の 氏名を記入 姓名の間は一文字開ける 生年月日 （記入 日） 平 成２８年 ○月 ○ 日 警 戒船 への 乗船 予定 （有 ・無 ） ケイカイ タロウ 警 戒 太 郎 （大正・昭和・平成） ４８年 ７月 ７日 （ 男 ・ 女 ） 〒 ６２４ － ８６８ ６ 京 都 府 舞 鶴 市 字 下 福 井 ○ ○ の ４ 自宅住所 １ 連絡先 （申 請 者と直 接連 絡 がとれる番 号 ） 勤務先 電話番号 0123 － 45 － 6789 （名称） （株）警戒建設 電話番号 0773 ー 99 ー 9999 記入欄（太枠内） に該当事 項を記 入し、申 込み期間内に返 信用封筒（ 82 円切手 貼付）を同封して以 下の 宛先あ て郵送 願います。（申 込終了日の 消印まで 有効） 宛 先 〒 624-8686 京都府舞鶴市字下福井９０１ 第八管区海上保安本部交通部航行安全課 ※ 記 入 い た だ い た 情 報 は 、 当 講 習 事 務 に お け る 名 簿 、 受 講 証 明 書 及 び デー タベ ー ス の 作 成 に 利 用 し ま す 。こ れ ら の 情報を第 三者へ提供す ることはありません。 ↓ここから下は、申請を受付けた方に郵送する部分です。（切り取らないでください。） 受付番号 警 戒 船 講 習 会 受 付 書 講習会受講日時 講習会開催場所 講習の種類 記入欄（太枠内） 氏 名 平成２８年１ １月２日 境港港湾合同庁舎２階第一会議室 業務講習 受付印 警戒 生年月日 太郎 （大正・昭和・平成） ４８年７月７日 注１ この 「警戒船 講習会受付書 」は、講習会 当日に必ずご持参 くださ い。 注２ 当 日、 運転 免許 証 、海 技免 状 など本 人 である こと を証 明す るもの と印 鑑（ 受講証 明書 の受領 確認 に使 用しま す。）、筆記用具をご持 参くだ さい。
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