剪定枝 受領申込書 申込年月日 平成 年 月 日 受領予定日時 平成 年 月 日 受取予定数量 本（最大２０本まで） 使 用 目 的 （具体的にご記入ください。） 氏 名 住 所 〒 － 電 話 番 号 車 種 軽トラック ・ 乗用車 車両ナンバー※ ※車両ナンバーは、当日積み込みされる車両のナンバーをご記入ください。 ――――――――――― 約 束 事 項 ――――――――――― 剪定枝の配布はリサイクル化による有効活用を目的としており、営利目的又は他人への転売目 的は禁止します。 受領者ご自身で積込み等を行ってください。 受領量については、１回の申込あたり最大２０本まででお願いいたします。 配布場所での大型工具の使用はできません。また、会場内での加工等はできません。 木材の品質保証はしかねます。 提供後に違法行為（不法投棄等）の無いように各自の責任において適切に処理してください。 積込・運搬時の事故等については、公益財団法人名古屋港緑地保全協会は一切の責任を負いま せん。 受領後は速やかに配布場所にて積込みをしてください。また、積込み後は、配布場所を整頓し てください。 記載された個人情報は、剪定枝の配布に関すること以外の目的には使用いたしません。 ※公益財団法人名古屋港緑地保全協会 記入欄 受付番号 備考
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