同意書 ※ 記入するのは、上記のと、裏面の予診票（質問事項まで）の

（平成 25 年 6 月改訂 2 枚/2 枚）
同意書
○保護者の方へ、下記事項をよくお読みください。
説明書に記載されている内容をよく読み、十分理解し、納得された上で接種対象者に接種することを決めてください。接種
させることを決定した場合は、下記の保護者自署欄に署名してください。
（署名がなければ予防接種は受けられません）
接種を希望しない場合には、自署欄に記載する必要はありません。
日本脳炎予防接種を受けるに当たっての説明を読み、予防接種の効果や目的、通常および稀に生じる重い副反応及
び予防接種救済制度などについて理解したうえで、接種させることに同意します。
なお、本説明書は、保護者に予防接種に対する理解を深める目的のために作成されたことを理解の上、本様式が市
町村に提出されることに同意します。
保護者自署
住
所
緊急の連絡先
※ 本様式は、13 歳以上の者を対象として実施する日本脳炎予防接種において、保護者が同伴しない場合に必要とな
るものです。接種対象者が 1 人で予防接種を受ける場合には必ずこの用紙を提出させるようにしてください。
※ 予診票に保護者の署名がないと予防接種は受けられません。
※記入するのは、上記の太枠内と、裏面の予診票（質問事
項まで）の
太枠内です。
保護者自署 2 箇所を含めて、記入もれがある場合は予防接種
を受けられませんので、ご注意ください。
予防接種に持っていくもの
・この用紙（必要事項にすべて記入してください）
・母子手帳及び生年月日と住所が確認できるもの（健康保険証など）
問い合わせ先
水巻町役場健康課健康推進係電話 202-3212
接種医療機関

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