Ihr Freiumschlag für die nächste Bestellung

Ihr Freiumschlag für die nächste Bestellung
Einfach ausdrucken, ausschneiden und auf einen Briefumschlag kleben.
Das Porto
übernehmen
wir für Sie
www.diaexpert-apotheke.de
für Ihre
Freiumschlag
ilfsmittelArznei- und H
Bestellung
DiaExpert Apotheke
Postfach 52 04 55
22594 Hamburg
R
So einfach geht‘s:
1. Ausgedruckte und ausgeschnittene Vorlage auf einen Briefumschlag kleben.
2. Rezept oder, wenn Sie Produkte ohne Rezept bestellen, Bestellschein in den
Briefumschlag legen.
3. Ab in den Briefkasten. Das Porto übernehmen wir für Sie.
Sie erhalten umgehend Ihren Diabetesbedarf per Post. Rezepte rechnen wir direkt mit
Ihrer Krankenkasse ab.
Wenn Sie Fragen haben, berät Sie unser Expertenteam gerne unter der kostenlosen
Servicenummer 0800 9070903
PZN
Anzahl
versan
Gesamtpreis
Rezenfpreti *
Mit dk
oste
Nein, ich habe keine
Zuzahlungsbefreiung.
Bitte vergessen Sie nicht, die Rückseite auszufüllen!
* Bei Bestellung mit Rezept oder einem Bestellwert ab € 30,– liefern wir versandkostenfrei, sonst fällt eine
Versandkostenpauschale von € 4,50 an.
Die Angaben benötigen wir für die Abrechnung mit Ihrer Krankenkasse. Ohne Zuzahlungsbefreiung wird die
gesetzliche Zuzahlung auf die jeweiligen Artikel erhoben.
Ja, ich habe eine Zuzahlungsbefreiung
und lege diese in Kopie bei.
Zuzahlungsbefreiung für gesetzliche Zuzahlung nach § 62 SGB V zur Information
beider Vertragspartner:
Wichtiger Hinweis für Ihre Bestellung: Die DiaExpert Apotheke ist ein Angebot der Floriani Apotheke, Wichmannstraße 4, 22607 Hamburg, in Kooperation mit der DiaExpert GmbH. Ihr Vertragspartner für Produkte
aus dem DiaExpert Sortiment ist unverändert die DiaExpert GmbH, Höchster Straße 82, 65835 Liederbach.
Die DiaExpert Apotheke wird Rezepte über Diabetes-Hilfsmittel und Teststreifen an die DiaExpert GmbH zur
Abwicklung der Bestellung weiterleiten. Als Service für Sie werden alle bestellten Artikel zusammen in einem
Paket ausgeliefert.
Artikel
ohne Rezept
zusätzlich zu beiliegendem Rezept (Artikel auf
dem Rezept müssen nicht separat erfasst werden)
Hiermit bestelle ich folgende Artikel:
Meine Bestellung
ID 4205158/V01/2016-07
Datum, Unterschrift Kontoinhaber für Bankeinzug der DiaExpert GmbH
Datum, Unterschrift Kontoinhaber für Bankeinzug der DiaExpert Apotheke
Geburtsdatum
dauerhaft
Vielen Dank für Ihre Bestellung. Sollten Sie noch Fragen haben, ist unser Kundenservice
unter der kostenlosen Servicenummer 0800 9070903 (Mo – Fr 8.00 – 18.00 Uhr) gerne
für Sie da.
Platz für Anmerkungen:
PLZ, Ort
Straße, Hausnummer (bei Packstation: Post- und Packstationsnummer)
Titel, Name, Vorname
einmalig
Abweichende Lieferanschrift bzw. Lieferung an Packstation:
Telefonnummer tagsüber
Kundennummer (falls bekannt)
PLZ, Ort
Straße, Hausnummer
Titel, Name, Vorname
(Nur ausfüllen, falls von Rezept-Adresse abweichend oder bei Bestellungen ohne Rezept)
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Bank
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Zahlweise:

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