出場申込書兼誓約書 - 全日本ダウンヒルダービー

出場申込書
兼
誓約書
特定非営利活動法人全日本ダウンヒルダービー協会
様
私は、係員の指示に従い大会規則書に則って安全運転につとめ「ダウンヒルダービー乙川大会」
に出場いたします。
尚、競技参加にあたり、私の走行に関して発生した事故等により、私自身・他の参加者・その他
第三者の生命・身体・財産に損害を生じさせた場合は、すべて私の責任と費用において解決し、
大会主催者、関係者などに対する責任の追及、損害賠償の請求、その他非難などを一切しな
いことを誓約いたします。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保険の範囲内であ
ることを確認了承いたします。
私は、私の肖像・氏名などが、大会に関連する広報物全般および報道・情報メディアにおい
て使用されることを了承し、これらに付随して主催者・管轄競技団体が制作する印刷物・ビ
デオ・情報メディアなどによる商業的利用を承諾いたします。
私は、大会への応募用書類のすべての記載事項が真実かつ正確であることを誓います。また、
私は、大会の趣旨を良く理解し承諾したことを誓い、下記に必要事項を明記し署名します。
受付番号
２０１６年
８月
２１日
参加者氏名
印
〒
年齢
－
参加者住所
参加者連絡先電話番号
（未成年の方は保護者の署名が必要です）
参加者が上記規定に基づきダウンヒルダービー選手権大会に出場することに同意します。
保護者氏名
印
サイン
続柄
サイン
才

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