保護者同意書
年
月
日
ＫＤＤＩ株式会社 御中
私は、
「桃ちゃん、浦ちゃん、鬼ちゃんと
の保護者として、平成28年2月3日18時より行なわれる、
豆まきNIGHT」の公演内容を理解し、参加することに同意
致します。
公演開催時、上記の者が守るべき諸事項、主催者側の指示などに従わないことによりまたは自ら
の健康状態もしくは過失により、何らかの被害を被ったとしても貴社並びに貴社関係者に対して
何らかの責任は問いません。
また、上記の者の行為により貴社もしくは第三者に与えた損害については、当方が賠償の責に任
ずることを警約致します。
参加者氏名：
（
）歳
参加者の生年月日：
保護者氏名：
本人との続柄：
住所：
緊急連絡先：
※緊急時にはお電話させていただく場合がございますのでご了承ください。
印

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