様式第 20（第 48 条の３関係） 危険物保安監督者選任・解任届出書 年 月 日 殿 届 出 者 設 置 者 製 造 所 住 所 氏 名 等 の 住 所 氏 名 置 場 区 印 ○ 貯蔵所又は取 扱所の区分 別 年 月 日 第 号 所 分 監督者 危険物保安 氏 ） 電話 設 置 の 許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 号 設 （電話 選 任 解 任 名 危 険 物 取 扱 者 免 状 の 種 類 選任・解任年月日 ※受 付 欄 年 月 ※ 日 備 年 月 考 備考 １ この用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。 日 別紙 実 氏 務 経 験 証 明 書 名 （ 取 り 扱 っ た 危 険 物 種 別 第 年 取 り 扱 っ た 期 間 類 月 年 品 日から 月 名 年 月 （ 製 造 所 等 の 区 分 製 造 所 ・ 貯 蔵 所 ・ （該当するものを○で囲むこと） 取 扱 所 証明年月日 事業所名 在 地 証 明 者 職 名 氏 名 電 話 印 （ ） 日まで 年 上記のとおり相違ないことを証明します。 所 日生） 番 月）
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