様式第 26（第 62 条関係）
予
防
規
程
制
変
定
更
認
可
申
請
書
年
富山県東部消防組合管理者
設
置
設
氏
名
造
場
所
等
所
の
貯 蔵 所 又 は 取
扱 所 の 区 分
別
年
月
危険物の類、品名（指
定数 量 ） 、最 大 数 量
予防規 程
備考
）
㊞
電話
設 置 の 許 可 年 月 日
及 び 許 可 番 号
※
（電話
者
置
製
所
日
あて
申 請 者
住
所
氏
名
住
月
受
１
２
欄
第
号
指定数量
の倍数
作成
年月日
変更
付
日
年
※
月
備
日
考
この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３ 品名（指定数量）に記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載の
みでは明確でない場合に（
）内に該当する指定数量を記載すること。
４ ※印の欄は、記入しないこと。