様式第１３号（第11条関係） 法定外公共物権利義務承継届 平成 本巣市長 年 月 日 様 住 所 氏 名 住 所 氏 名 承 継 人 印 被承継人 平成 年 月 日付け本巣市指令本建第 印 号で許可を受けた法定外公共物（占用 ・ 土木工事施工等・生産物採取）について、当該許可に基づく地位を継承したので、本巣市法定外 公共物管理条例第15条の規定により、下記のとおり届け出ます。 記 許 可 日 及 び 平成 許 許 可 可 番 の 種 年 月 日 号 号 類 占用 ・ 土 木 工 事施工 等 本巣市 場 本 巣市指 令 本 建第 ・ 生 産 物 採取 対 象 所 道 路・水 路 物 件 承 継 理 由 承 継 内 容 承 継 年 月 日 平成 年 月 日 権 利 義務 を 承 継する こ と を証す る 書 面（許 可 書 の写し 、 申 添 付 書 類 請 図 面 相 続 ： 戸籍謄 本 法人の 合 併 又は分 割 ： 登記簿 謄 本 譲 渡 ： 契約 書 等 ） ※ 許可の種類及び対象物件の欄については、該当するものを○で囲むこと。
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