Ferienbetreuung „TUMinis“ Sommer 2016 München Name/Vorname

Bitte bis zum 18.7.2016 per Mail an: [email protected]
Ferienbetreuung „TUMinis“ Sommer 2016 München
Name/Vorname des Kindes
Geburtsdatum des Kindes
Name/Vorname des/der Erziehungsberechtigten
Privatadresse
Arbeitsbereich TUM
Professor/in
Promotionsstudent/in
(Bitte ankreuzen)
Student/in
E-Mail
Telefon privat
Wissenschaftliche/-r Mitarbeiter/-in
Wissenschaftsstützende/-r Mitarbeiter/in
Nichtwissenschaftliche/-r Mitarbeiter/in
Telefon mobil
Tagsüber telefonisch erreichbar (Arbeit)
Ich melde/Wir melden mein/unser Kind für folgende Tage an (bitte ankreuzen):
Montag,
Dienstag,
Mittwoch,
Donnerstag,
Freitag,
08.08.2016
09.08.2016
10.05.2016
11.08.2016
12.08.2016
8:30 bis 14.30 Uhr
8:30 bis 14.30 Uhr
8:30 bis 14.30 Uhr
8:30 bis 14.30 Uhr
8:30 bis 14.30 Uhr
Dienstag,
Mittwoch,
Donnerstag,
Freitag,
16.08.2016
17.05.2016
18.08.2016
19.08.2016
8:30 bis 14.30 Uhr
8:30 bis 14.30 Uhr
8:30 bis 14.30 Uhr
8:30 bis 14.30 Uhr
Besondere gesundheitliche Merkmale meines/unseres Kindes (Krankheiten/Allergien)
Die letzte Tetanusimpfung war am
Mein/unser Kind hat eine Zeckenschutzimpfung
ja
nein
(Bitte ankreuzen)
Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind im Notfall zur Behandlung in ein
(Bitte ankreuzen)
Krankenhaus eingeliefert wird.
ja
nein
Sonstiges
Ich/wir habe/n Kenntnis von den Grundsätzen der TUM Ferienbetreuung „TUMinis“ 2016. Den
anfallenden Kostenbeitrag entrichte ich/entrichten wir am ersten Teilnahmetag für die gesamte Zeit.
Bei unbegründeter Nichtteilnahme ist der Beitrag ebenfalls zu begleichen.
, den _________________________________________
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Unterschrift Erziehungsberechtigte/r

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