Bitte bis zum 16.3.2015 per Mail an: [email protected] Ferienbetreuung „Bewegte TUM Ferien“ Ostern 2015 Garching Name/Vorname des Kindes Geburtsdatum des Kindes Name/Vorname des/der Erziehungsberechtigten Privatadresse Arbeitsbereich TUM Professor/in Wissenschaftsstützende/-r Mitarbeiter/in (Bitte ankreuzen) Student/in Wissenschaftliche/-r Mitarbeiter/-in Promotionsstudent/in E-Mail Telefon privat Telefon mobil Tagsüber telefonisch erreichbar (Arbeit) Ich melde/Wir melden mein/unser Kind für folgende Tage an: Osterferien 2015 Montag, Dienstag, Mittwoch, Donnerstag, (Bitte ankreuzen) 30.03.2015 31.03.2015 01.04.2015 02.04.2015 8:30 bis 14 Uhr 8:30 bis 14 Uhr 8:30 bis (16-) 17 Uhr 8:30 bis (16-) 17 Uhr___ 8:30 bis (16-) 17 Uhr 8:30 bis (16-) 17 Uhr Besondere gesundheitliche Merkmale meines/unseres Kindes (Krankheiten/Allergien) Die letzte Tetanusimpfung war am (Bitte ankreuzen) Mein/unser Kind hat eine Zeckenschutzimpfung ja nein Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind im Notfall zur Behandlung in ein (Bitte ankreuzen) Krankenhaus eingeliefert wird. ja nein (Bitte ankreuzen) Mein/unser Kind hat den „Münchner Ferienpass 2014/15“ ja nein Sonstiges Ich/wir habe/n Kenntnis von den Grundsätzen der TUM Ferienbetreuung „Bewegte TUM Ferien“ 2015. Den anfallenden Kostenbeitrag + Essensgeld entrichte ich/entrichten wir am ersten Teilnahmetag für die gesamte Zeit. Bei unbegründeter Nichtteilnahme ist der Beitrag ebenfalls zu begleichen. , den _________________________________________ __________________________________________________________________________________ Unterschrift Erziehungsberechtigte/r