※受験番号 平成 28 年度むつ市職員採用試験受験申込書 【社会人枠（ＵＩＪターン型民間企業等経験者枠）】 試験区分・職種（いずれかに☑をしてください。） □行 政 □保 健 師 □土 木 □建 築 （写真欄） （ふりがな） 氏 現 性別（○で囲む） 名 生年月日 住 所 (通知書等送付先に なります。) 男 ・ 女 昭和 絡 平成 28 年 4 月 1 日現在 平成 〒 年 月 日生 （満 歳） － 《アパート等の場合は、室番号まで詳しく記入してください。》 〒 連 T E L（ ） － 携帯（ ） － T E L（ ） － － 先 (実家等を記入) ○ 写真は６ヶ月以内に 撮影したもので、正面か らの顔写真とします。 ○ 写真の大きさは、縦４ ｃｍ、横３ｃｍ程度とし ます。 ○ 写真の裏面に氏名を 記入し、しっかり貼って ください。 □建 築 電 気 《アパート等の場合は、室番号まで詳しく記入してください。 趣 味 ･特 技 学 歴 （中学校から順に記入してください。） 学 校 名 学 部 学 科 期 S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H S･H 中学校 年 年 年 年 年 年 年 年 間 区 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 分 （ ○で囲 む） 卒 業 卒業・卒業見込・中退 卒業・卒業見込・中退 卒業・卒業見込・中退 職務経歴は、【職務経歴書】の様式に記入願います。 資 格 ･ 免 許（名称、取得年月日、証書番号、交付機関名を記入(してください。) 資格･免許の名称 取得年月日 証書番号 私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第１６条の規定 のいずれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成２８年 月 日 氏 名 ※ 受付印 ※ 受付日 平成２８年 月 日 交付機関名 記入心得 １．※印欄は記入しないでください。 ２．黒か青のボールペンで記入してください。 ３．自筆で記入してください。 ４．記載欄が足りない場合は、適宜用紙を貼っ てください。 ※ 受験票交付者割印 ※ 備考
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