平成２８年度五所川原市職員採用試験受験申込書（追加募集）試験職種 □一次試験 □二次試験 ※受験番号（写真貼り付け欄）ふりがな ⑴ 申込みの際は、必ず写真を貼ってください。写真の裏面には氏名を必ず記入してください。 ⑵ 申込日の６か月以内に撮影した上半身・正面・無帽のもの（縦 4.5 ㎝×横 3.5 ㎝）氏上級障害者限定名昭和・平成生年月日年月日生まれ（平成 29 年４月１日で満〒 - アパート等の場合は、室番号まで詳しく記入してください（どちらかを ○ で囲むこと）現住所（〒 ℡ 携帯方） - （－）－現住所以外の連絡先（実家等）があれば記入してください連絡先（方）学校 ℡ 名学部学（科在中学校学歴在職歴職期間平成年月～平成年月平成年月～平成年月平成年月～平成年月名称資格免許取勤務得年先月名日称）学期間年年月から月まで卒業平成平成年年月から月まで卒業見込・卒業・中退・修了平成平成年年月から月まで卒業見込・卒業・中退・修了平成平成年年月から月まで卒業見込・卒業・中退・修了務内職名称容取所在地（都道府県）得年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日五所川原市を志望する理由を記入してください志望動機部活動やボランティア活動の経験があればご記入ください部活動など私は、日本国籍を有しており、地方公務員法第 16 条の規定いずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項は全て事実と相違ありません。日考平成平成車いすの利用など、受験上の配慮が必要な方はその内容及び理由を記入してください月合格通知等の送付先備受験上の要望平成 28 年歳）氏名（自署）