別紙２ 東京都医師会 日医かかりつけ医機能研修制度 平成２８年度応用研修会 受 講 票 日 会 時：平成 28 年 10 月 2 日（日）10:00～17:15 場：東京都医師会館 2 階講堂（別添地図参照） ≪受講者≫ 医籍登録番号 生 年 月 日 西暦 年 月 日 所属地区医師会 フ リ ガ ナ 氏 名 ※本研修制度につきましては、日本医師会の全国医師会研修管理システムで受講者の出欠管理を行うため、登 録に必要な医籍登録番号、生年月日が必要となります。 ご記入の上、個人情報保護のため当日ご持参いただき受付にご提出いただけますようお願いいたします。 ◆受 講 料 東京都医師会（地区医師会）会員・・・・・・無料 他道府県医師会（郡市区医師会）会員・・・・5,000 円 医師会未加入医師・・・・・・・・・・・・・10,000 円 ※ 受講料は、当日受付にて徴収させていただきます。 ◆本会からの旅費の支給はございません。また、当日の昼食は各自ご用意下さい。 ◆本研修会は、受講した講義の単位のみが付与されますので、遅刻・早退の時間管理をいたします。 ◆受講者へは、「日医かかりつけ医機能研修制度」の修了申請に必要となる「受講証明書」を後日、所属医師 会を通じて送付いたします。医師会未加入医師へは、所属医療機関へ送付いたします。
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