別紙１ 03-3292-7097 東京都医師会東京都医師会医療福祉課行日医かかりつけ医機能研修制度平成２８年度応用研修会受講申込書日会時：平成 28 年 10 月 2 日（日）10:00～17:15 場：東京都医師会館 2 階講堂（別添地図参照） ≪受講者≫ 医師会への加入状況いずれかを○で囲んでください。・東京都医師会（・他道府県医師会（医師会）県, 医師会）・未加入フリガナ氏名性別所属医療機関名〒所属医療機関住所所属医療機関電話番号 ◆受講票別紙２「受講票」をご持参の上、当日直接会場にお越し下さい。 ◆受講料東京都医師会（地区医師会）会員・・・・・・無料他道府県医師会（郡市区医師会）会員・・・・5,000 円医師会未加入医師・・・・・・・・・・・・・10,000 円 ※ 受講料は、当日受付にて徴収させていただきます。 ◆本会からの旅費の支給はございません。また、当日の昼食は各自ご用意下さい。 ◆本研修会は、受講した講義の単位のみが付与されますので、遅刻・早退の時間管理をいたします。 ◆受講者へは、「日医かかりつけ医機能研修制度」の修了申請に必要となる「受講証明書」を後日、所属医師会を通じて送付いたします。医師会未加入医師へは、所属医療機関へ送付いたします。 ◆定員（先着200名程度）を超えた場合、受講をお断りさせていただく場合がございます。その際は、東京都医師会より受講申込者に直接ご連絡いたします。 ※9 月 20 日(火)までに本会医療福祉課宛に FAX（03-3292-7097）によりお申し込み下さい。