健康調査問診票について

健康調査問診票について
この健康調査問診票は、国体に参加する選手の皆さんの健康管理を支援し、万全の状態で競
技力を発揮していただくことを目的に実施するものです。
本国体に出場が決定した選手の方は、ありのままを記入いただき必ず監督に提出してくださ
い。
原則として「健康調査問診票」を提出していない選手の本国体への出場は認めません。
以下の点に留意し記入をお願いします。
○ 健康調査問診票の記入及び提出について
１）できる限り選手本人が記入するようにしてください。
２）あてはまる事項全てに■もしくは○印をつけてください。
３）その他記入箇所については、できるだけ詳しく記入してください。
４）回答いただいた健康調査問診票については、所定の封筒に入れ厳封し各競技・各種別
の監督を通じて国体参加申込担当者に提出してください。
○ 健康調査問診票の取り扱いについて
１）提出いただいた問診票については、
（公財）奈良県体育協会公認スポーツドクターがチ
ェックを行います。
２）問診票チェックの結果については、問題が認められる者に関しては、厳封のうえ各競
技の国体参加申込担当者を通じて各個人宛に返却し検診を勧める連絡をいたします。問
題のない者に関しては、特に連絡はいたしません。
３）特に問題がなく返却しない問診票につきましては、
（財）奈良県体育協会で責任を持っ
て処分させていただきます。
○ 回答いただいた内容については、個人名等の個人情報の公表は一切いたしません。
上記の内容について同意し、次ページからの問診票に関する情報を提供することを了承いたし
ます。
選手氏名
㊞
選手が未成年者の場合、保護者（親権者）の署名もお願いいたします。
保護者
〔法定代理人親権者〕
㊞

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