MS共済会入会申込書 - ツインリンクもてぎ

未成年者用
《誓約書・承諾書》は、発行日より３ヶ月以内の印鑑登録証明書を添えてご提出ください。
《誓約書・承諾書》
TRMC-S会員No. ツインリンクもてぎクラブ・スポーツ殿
私は、以下の内容を遵守することを誓約、承諾いたします。
1. 私は、会員としてツインリンクもてぎクラブ・スポーツ（以下「TRMC-S」という）秩序と「TRMC-S会員規約」、および「TRMC-S入会講習テキスト記載の諸規則」、を誠実に遵
守し、サーキット走行が危険を含んだものであり、私の転倒・衝突・接触による事故が私ならびに他の走行者、見学者、他の利用者など第三者（以下「他の走行者等」という）
が重大事故（死亡を含む）に至ることを認識した上で、特にツインリンクもてぎ内のサーキットコース走行にあたっては、コース状況や路面状態・他の車両状態など、周囲
の状況に留意し、速度などドライバーに求められる的確な判断に従って走行する事を誓います。
2. 私は、走行クラス、コースならびにスピードに対して心身とも適格な健康状態であり、走行が可能であることを誓います。
私は、私に心身の負傷、疾患および障害がある場合は、TRMC-Sへ入会・更新・走行前に申告いたします。
TRMC-Sが医師等と協議した結果、運転者の負傷、疾患ならびに障害が競技に支障があると診断した場合はその決定に従います。
3.私は、参加車両についても参加クラス、コースならびにスピードに対して適格であり、かつ走行が可能であることを誓います。また、私は、TRMC-S、株式会社モビリティ
ランド（以下「ML」という）、およびその従業員等が、サーキット走行に適した車両状態でないと判断した場合や、他の走行者等に対して危害を及ぼすと判断した場合には、
その決定に従います。
4. 私は、サーキットコースおよびその他ツインリンクもてぎ内施設の利用にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、および私の同伴者の受けた損害に
ついて、決してTRMC-S・MLおよびその従業員等ならび「他の走行者」などに対して非難したり責任を追求したり、損害賠償を要求したりいたしません。
5. 私は、走行時その他のツインリンクもてぎの利用に関連して撮影等された私の写真、映像等については、私の氏名、走行記録も含めてMLおよびMLが使用を許可した会社が、
私に対する対価を支払うことなく、報道・放送・放映・通信（インターネット）・出版等などに使用することを承諾いたします。
6. 私は、本第4項および第5項に定める事項については、私がTRMC-Sを退会する等会員資格を喪失した後もなお効力を有することに同意します。
7. 本誓約書、承諾書の有効期間は5年としますが、期間満了日までに特段の申し出がない限り、期間満了日の翌日から同一期間で更新されるものとし、その後も同様とすることに同意します。
8. 私は、以上の内容を誓約・承諾したことを条件に、署名、捺印し申し込みます。
（入会申込者が申込時、20歳未満の場合）
私は、以上の内容を誓約・承諾したことを条件に、署名、捺印し申し込みます。
また、私は、私の親権者（保護者）も上記事項を理解し、誓約・承諾の証として、親権者（保護者）の署名・実印の捺印、その実印の印鑑登録証明書を添えて提出いたします。
（印鑑登録証明書は、発行日より3ヶ月以内のものに限る）
本誓約書・承諾書の有効期限は、誓約書・承諾書作成日から翌年2月末日である為、私が成年に達するまでの間、毎2月末日までに、再提出いたします。
本誓約書・承諾書の作成日が12月の場合、有効期限は翌々年の2月末までに再提出いたします。
日付　年　月　日
日付　年　月　日
TRMC－S会員
親権者/保護者（続柄　署名　署名　印
(スタンプ印不可 )
）
実印
※未成年者の場合は、親権者／保護者のご署名・ご捺印が必要となります。
MS共済会入会申込書
私は、もてぎ・鈴鹿 (以下「MS」という) 共済会規約に基づき、TRMCｰSに入会と同時にMS共済会に加入します。
有効期間 TRMC－Sライセンスに準じる。
日付　年　月　日
※会員が18歳未満の場合は、親権者
（保護者）
の方もMS共済会にご加入いただきます。
親権者（保護者）
入会者住所
入会者住所
フリガナ
スタンプ印不可
氏　名
印
フリガナ
スタンプ印不可
親権者（保護者）
入会者氏名
印
※MS共済会の保険金は傷害保険約款に従い支払われます。
すでにMS共済会に加入済みの場合は以下ご記入ください。
会員番号
TRMC-S
SMSC
親権者（保護者）
入会者氏名
個人情報のお取り扱いについて
TRMC-S入会・更新において取得した個人情報は、以下の範囲で利用させていただきます。
株式会社モビリティランドからのご案内の送付、TRMC-S会員向けご案内。また、当社の事業活動に関する商品、サービス、ご案内、
情報などの提供およびTRMC-Sカード処理に関わる業務提携先への情報提供。
ご提供いただいた個人情報は厳重に管理し上記の範囲を超えて利用することはありません。なお、利用目的や情報開示については、
ツインリンクもてぎオフィシャルホームページにてご確認ください。
本人免許証確認済
印

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