校
長
教
頭
事務長
部
長
平成
北海道岩見沢緑陵高校学校長
係
年
顧
月
問
日
様
親権者同意書
北海道岩見沢緑陵高等学校（
）部の入学前練習にあたり、下記の
参加生徒は健康であるので、参加することを親権者（保護者）として承諾します。
万が一、練習に参加し、事故発生の場合は、親権者（保護者）の責任において処理・対
応することを約束いたします。
＊活動中の怪我・事故が発生した場合、本校入学後であれば本校生徒としての災害時の保障が適用されますが、入学
前ですのでその保障の適用外となります。つきましては、本校部活動顧問が活動には十分配慮して行いますが、万
一に備えまして各ご家庭で傷害保険へご加入して参加されますようお願い申し上げます。
＊短期型（1 日単位、2 週間程度等）傷害保険も各社（共済団体、携帯電話会社等）で取り扱いしておりますので、
各ご家庭で補償内容を十分確認の上、ご加入ください。
参加生徒
氏
名
生年月日
住
所
平成
年
日生
〒
出身中学校
中学校卒業
親権者氏名
印
親権者住所
〒
−
連絡先（緊急）
℡ （
月
）
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