タクシー協同チケット㈱　御中
平成　年　月　日
制限付ﾁｹｯﾄ登録番号
住所
契約者名
TEL
担当者名
制限付専用チケット発行依頼書
下記に記入した内容、条件にて発行をお願いします。
(１)
乗車氏名
印字希望
(２)
セット数
(３)
有効期限
平成　年　月　日　まで　(有効期限は最長で２年間です）
(４)
金額制限
①　￥９,９９０と印字します
全角で１２文字
セット　（１セット３０枚）
②　あり　￥　限度　（最高は￥9,990です）
（どちらかに○印をつけてください。②の場合は金額を記入ください）
(５)
送付日
※　原則として、ご注文受付日の翌々営業日までに発送します
(６)
配送方法
福山通運の「貴重品扱い」にて宅配送付します
※本依頼書はファックスで受け付けます。
※本依頼書は注文の都度必要です。恐れ入りますがコピーをしてご利用ください。
お問合せＴＥＬ：082-243-2552
ＦＡＸ：082-243-2547
（27.07.01　改訂）

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