べっぷ復興建設券工事完了報告書兼換金請求書

様式第 5 号
平成
年
月
日
べっぷ復興建設券実行委員会
会長幸勝美殿
べっぷ復興建設券工事完了報告書兼換金請求書
べっぷ復興建設券を使用した工事が終了いたしましたので、下記金額を指定口座へ振り込みく
ださるよう請求いたします。
事業者名
代表者名
ふりがな
氏
名
住
所
電話番号
工事施工場所
工事着手日
工事完了日（予定日）
工事内容
べっぷ復興建設券
使用枚数・金額（A）
換金手数料（B）
請求金額（A－B）
㊞

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