様式第６号
給 水 施 設 工 事 計 画 承 認 申 請 書
年
月
日
（宛先）埼玉県企業局水道管理課長
所在地
名称又は商号
代表者職・氏名
個人にあっては住所・氏名
印
次のとおり、給水施設工事の計画について承認を受けたいので申請します。
工事施工場所
工 事 内 容
工
量 水 器
受 水 槽
構造
事
給 水 管
管種
計
そ の 他
有効容量
管径
立方ﾒ－ﾄﾙ
ﾐﾘﾒ－ﾄﾙ 管延長
ﾒ－ﾄﾙ
画
設 計 図 面
着工（予定）
年
月
日
完成（予定）
年
月
日
工事予定期間
工事施工業者
所在地
名称又は商号
(日本工業規格
Ａ４判)