様式第６号 給 水 施 設 工 事 計 画 承 認 申 請 書 年 月 日 （宛先）埼玉県企業局水道管理課長 所在地 名称又は商号 代表者職・氏名 個人にあっては住所・氏名 印 次のとおり、給水施設工事の計画について承認を受けたいので申請します。 工事施工場所 工 事 内 容 工 量 水 器 受 水 槽 構造 事 給 水 管 管種 計 そ の 他 有効容量 管径 立方ﾒ－ﾄﾙ ﾐﾘﾒ－ﾄﾙ 管延長 ﾒ－ﾄﾙ 画 設 計 図 面 着工（予定） 年 月 日 完成（予定） 年 月 日 工事予定期間 工事施工業者 所在地 名称又は商号 (日本工業規格 Ａ４判)
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