様式第 8 号 平成 年 月 日 べっぷ復興建設券実行委員会 会長 幸 勝美 殿 プレミアム分払戻申請書 下記のとおり、すでに支払いが完了した工事に対して、プレミアム分払戻を申請いたします。 ※太線枠内をご記入ください。 １．払戻申込書（希望者記入欄） 受付番号 払戻番号 ふりがな 氏 名 住 所 ㊞ 電話番号 工事施工場所 工事内容 対象者確認 別府市民 □ 申請建物は自己所有 □ 工事金額 支払日 平成 中小企業 □ 年 月 工事施工者住所 工事施工者 代表者名 電話番号 払戻し振込指定口座 振込指定口座 銀 行 信用金庫 信用組合 農業協同組合 フリガナ 名義 ※控えが必要な場合は、コピー等をお願いいたします。 預金種目 支店 1.普通 2.当座 3.貯蓄 口座番号 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
