５ケタのＧＡＪ番号を必ず記載ください。様式第１４（第１３条関係）ＧＡＪ事業番号：１０ＸＸＸ番号平成２９年３月ＸＸ日一般社団法人温室効果ガス審査協会代表理事浅輪紀男殿補助事業者は、完了実績報告書別紙１１に記載される補助事業者と同一であること。協会による交付決定通知書の日付及び番号を記載ください。請求日を記載ください。補助事業者住所 □□府○○島村３－２－１氏名又は名称 □□府○○島村代表者の職・氏名村長離島太郎印登録された公印を押印ください。私印は不可です。平成２８年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（離島の低炭素地域づくり推進事業）精算（概算）払請求書平成２８年７月ＸＸ日付け温審協Ｂ第１６ＸＸＸＸＸＸＸ号で交付額確定（交付決定）の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（離島の低炭素地域づくり推進事業）の精算払（概算払）を受けたいので、平成２８年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（離島の低炭素地域づくり推進事業）交付規程第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。（概算払）は削除してください。記１請求金額金 58,030,000 円２請求金額の内訳（概算払の場合）経費区分 (単位：円) 交付決定額 ① 支出費用状況概算払受領済額差引請求額実績額見込額合計 ⑤ ④－⑤ ② ③ ④＝②+③ 計（精算払の場合）交付決定額 E 58,030,000 確 A 定 ① 額 E 58,030,000 (単位：円) 差引請求額 ① －② 概算払受領済額 ② A E A 0 ３振込先の金融機関、その支店名、預金の種別、口座番号及び名義金融機関名：○○銀行支店名：△△支店預貯金種別：当座預金口座番号：abcdefgh rt28b15 E 58,030,000 名義：○○島村役場総務課（マルマルシマムラヤクバソウムカ）４概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）注規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。 rt28b15