（様式3）記入例家計状況調書（私費外国人留学生用）

記入例
家計状況調書（私費外国人留学生用）
（様式３）
１．授業料免除申請者
学
大
専
学
攻
部
院
科
養成課程　・　教養学科
研究科
学籍番号　1４６○○○
（受験番号）
氏　名　○○○○
芸術
専攻
専攻
3 回生
男　・　女
２．家計状況《日本での収入・支出状況（配偶者を含む）を記入してください。》
（日本在住の家族　あり（　）人　・　なし　）
収入（最近３か月間の１か月平均収入額）
支出（最近３か月間の１か月平均支出額）
（１）親族等からの援助
（１）食費
※　有（続柄：　父　）　・無
※　本国から　・　日本国内から
円
親族からの援助・送金など
がある場合は記入すること。
（２）住居費
30,000
円
（２）給与・アルバイト等
50,000円
家　賃
50,000円
電　気
5,000円
ガ　ス
3,000円
水　道　料
2,000円
計
70,000
円
（３）奨学金
60,000円
円
（３）交通費・修学費
48,000
（４）その他
25,000
円（４）その他
円
13,000
合　計
148,000
円
合　計
148,000
円
（注） ①収入欄のその他については，具体的に記入してください。「自分の預貯金」など。
②本国からの送金についての申立（どのような方法で，いつ，どのくらい送付されているか下記に記入し
てください。）
どのような方法で，いつ・どのくらい送金されているのかを記入すること。
（記入例）本国から１年に２回、４月と１０月に１８０，０００円ずつ
送金してもらっている。
３．指導教員の所見
指導教員に所見を記入・押印し
てもらうこと。
指導教員氏名
注意
㊞
「３．指導教員の所見」欄の記入が申請期日に間に合わない場合は，とりあえず「３．指導教員の所見」
以外を記入したものをコピーし，他の申請書類と一緒に必ず申請期限内に提出してください。
②

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