平成 年 月 日 柏市道路管理者 柏市長 あて 申請者 住 所 会社名 氏 名 電 話 道路幅員証明申請書 下記の通り関係図面を添えて申請します。 記 １ 申請場所 柏市 ２ 道路番号 柏市道 ３ 幅 総幅員 ４ 使用目的 ５ 添付図面 員 番地先 ※地番を記入する 号線（車両制限令第 ｍ（歩道 条 項） ｍ） 案 内 図 ( 1 5 0 0 分 の １ 程 度 ）・ 公 図 写 ※それぞれの申請箇所を赤色矢印で明示 柏土道第 号 上記の通り相違ないことを証明します。 平成 柏市道路管理者 柏市長 秋 年 山 月 浩 保 日
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