様式第２号（第８条関係） 河南町三世代同居・近居支援補助金交付申請書 平成 河 南 町 長 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 □ □ １ 住宅取得補助金 リフォーム補助金 の交付を受けたいので、次のとおり申請します。 子世帯 （ フ リ ガ 氏 ナ 続柄 ） 名 生年月日 年齢 （ 世帯主 ） 大・昭・平 年 歳 （ ） 年 ） 現住所 ２ 月 年 （〒 － ） 転居前住所（〒 － ） リ ガ 氏 ナ ） 名 月 続柄 年齢 （ ） （ ） ） 日 年 月 日 大・昭・平 歳 （ 生年月日 大・昭・平 歳 日 大・昭・平 歳 フ 日 大・昭・平 歳 （ 月 （ 年 月 日 大・昭・平 歳 年 月 日 親等世帯 （ フ リ ガ 氏 （ ナ ） 子世帯の世帯 名 生年月日 主との続柄 ） 大・昭・平 年 ） 年 ） 年 － ） 月 ガ ナ ） 名 日 子世帯の世帯 主との続柄 ） 大・昭・平 歳 （ ） 年 月 日 大・昭・平 歳 （ 生年月日 年齢 日 大・昭・平 歳 現住所（〒 月 （ リ 日 大・昭・平 歳 （ 月 フ 氏 年齢 歳 （ （ ） 年 月 日 大・昭・平 歳 年 月 日 ３ 補助金の交付申請にあたっての同意・確認 補助金の交付申請を行うにあたり、私及び私の世帯員は、河南町三世代同居・近居支援 補助金交付要綱第３条第１項第５号に規定する暴力団員及び暴力団密接関係者に該当しな いことを申し立てます。また、該当することが判明した場合は、補助金の交付決定が取り 消され、補助金の返還が必要であることも確認しました。 なお、該当の有無に関して調査が必要となった場合には、河南町が求める必要な情報及 び資料を遅滞なく提出するとともに、河南町において当該資料等を大阪府警察本部又は富 田林警察署へ提供し、意見を聴くことに同意します。 また、私も世帯員も、上記の内容について同意していることを誓約します。 ４ 平成 年 月 日 【子世帯】世帯主氏名 印 平成 年 月 日 【親世帯】世帯主氏名 印 補助対象の住宅又は工事 ■「住宅取得補助金」の場合に記入 建築確認の番号 及び年月日 建 年 月 号 日 物 の 名 義 建物の種類 住宅取得費用 円 ■「リフォーム補助金」の場合に記入 工 事 契 約 日 所 在 地 施工業者 年 （〒 － 月 日 ） 業 者 名 代表者名 電話番号 工 事 内 容 円 リフォーム補助金 対象工事費用 他の補助等 の活用状況 ５ 補助等 の名称 補助等の金額 補助申請額 補助申請金額 円 (住宅取得費用又はリフォーム補助金対象工事費用の１０分の１。ただし、 １００万円を超える場合は、１００万円) 円
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