高額療養費相続分申請に必要な書類 ①高額療養費相続分が１０万円を越えない場合 申請者 相続人の代表者 必要書類 届出に必要なもの ア 高額療養費支給申請書 ・被保険者証 イ 念書 ・認印（朱肉を使用するもの） ・口座の確認ができるもの ②高額療養費相続分が１０万円を越える場合 申請者 相続人全員 必要書類 ア 届出に必要なもの 高額療養費の支給申請書 ・被保険者証 （ ただし 相続 人の ウ 委任状（注１） ・認印（朱肉を使用するもの） 中 から選 ばれ た代 エ 被保険者の相続人全員が確認 ・口座の確認ができるもの 理人が申請） できる戸籍謄本（注２） ※ア、イ、ウの書類は本ページに添付しているものを印刷してご利用いただくか、担当 係へご請求ください。 《個人番号について》 申請書には、原則、個人番号（マイナンバー）の記入が必要となりますが、未記入で あっても受理いたします。 個人番号を記入した場合には、個人番号の確認ができる書類および本人確認ができる 書類が必要になります。 注１．委任状について（相続人が１人の場合は不要） 相続人が２人以上いる場合は必要です。委任状は、相続人の中から代表者を１人 選び、その方に高額療養費の支給申請及び受領の権限を委任するものです。なお、 申請の際、代理人の印鑑、委任者の印鑑はすべて別々のものを使用してください。 注２．戸籍謄本について 死亡した受給者と相続人の方々の関係を確認するために必要です。 戸籍謄本を取る場合は、次の例にならって、死亡した受給者と相続人が全員一緒 に載っているものをお願いいたします。 例 配偶者 養子 受給者（死亡） 子供 子供 子供（死亡） なお、戸籍謄本の取り方がわからない場合など、不明な点は事前に下記までお問い合 わせください。 【お問合わせ先】 〒１２０−８５１０ 足立区中央本町一丁目１７番１号（足立区役所 北館２階） 足立区区民部高齢医療・年金課高齢医療係 電話０３（３８８０）５８７４（直通） 別記３６号様式（２） （第３１条関係） 39131214 保 険 者 足立区 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 個人番号 被保険者番号 氏 名 生年月日 年 月 日 性 別 医療機関で他の医療助成制度による医療券又は受給者証を利用していますか。 該当するものに○を付けてください。 利用している ・ 利用していない 「利用している」に○を付けた方のみ記入してください。 制度名・・・ 窓口負担 ・・・ 該当するものに○を付けてください。該当するものがない場合は〔 振 銀 有 ・ 無 〕内に記入してください。網掛けの中は記入不要です。 本店・支店 預 行 込 先 出張所 信用金庫 〔 〕 信用組合 金融機関コード 協同組合 普通 金 支店コード 当座 種 別 〔 〕 口座番号 右詰めで記入してください 口座名義人 （カタカナ） 口座名義人は、カタカナで上段から左詰めで記入してください。濁点・半濁点は１字として、姓と名の間は１字空けてください。 東京都後期高齢者医療広域連合長宛 上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。 全ての高額療養費について、この申請書をもって請求し、上記口座に振込みすることを承諾します。 年 月 日 申請者 （〒 − 住 所 氏 名 連絡先電話番号 ） ㊞ （ ） （用紙規格 Ａ４） 念 書 に係る後期高齢者医療高額療養費の支給申請 故 及び受領については、相続人であるところの私に一切の権限が委任されてお り、私が請求・受領するものです。 なお、この件について他の相続人との間に紛争等が生じた場合にも、貴区 には一切ご面倒をかけることなく私の責任において解決することといたしま す。 平成 年 月 日 申請者 〒 住所 氏名 死亡者との続柄 （提出先） 東京都後期高齢者医療広域連合長 印 電話 （ ） 委 任 状 住所 私 は 氏名 を代理人と定め、 （私達） 死亡した受給者 に属する『後期高齢者医療高額療養 費』の申請・請求及び受領に関する権限を上記の者に委任します。 平成 年 月 委任者 委任者 委任者 委任者 委任者 委任者 日 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 （提出先） 東京都後期高齢者医療広域連合長 ※注意 １ 代理人は相続人の中から一人選んでください。 ２ 委任状は代理人を除く相続人全員を記載してください。 ３ 添付書類は相続人全員が記載された戸籍謄本です。 印 印 印 印 印 印
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