参考様式第６（施行規則第15条第２項第３号ロ関係）
脚環識別番号証明書
下記の特定動物について、装着している脚環の識別番号を証明します。
氏
名 さいたま
さくら
印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
住
所 さいたま市桜区神田950-1
電話番号 048-840-4150
証
識
明
別
年
月
番
日
平成 XX 年 X 月 X 日
号
XXXX-XXXX-XXXX
記
１ 特 定 動 物 の 種 類
イヌワシ
（鳥綱に限る。）
２ 識別措置の実施部位
３ 備
左脚
考
備 考
１ この証明書の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 複数の動物を証明する場合は、別紙にそれぞれの識別番号及び記の１及び２を記載して添付す
ること。
３ この証明に係る事務担当者が申請者と異なる場合は、「３ 備考」欄に事務担当者の氏名及
び電話番号を記入すること。

脚環識別番号証明書

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